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REQUERIMENTO PARA JUSTIFICATIVA ELEITORAL

Ilustríssimo Senhor Dr. Anderson Luís Coelho, Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 4ª Região

Eu,      , registrado junto ao CREFITO-4 sob o nº      , residente e domiciliado à      

     , nº      , bairro       , CEP      , Cidade      , Estado     , venho apresentar à Vossa Excelência, nos termos do artigo 3º, parágrafo 2º da Resolução COFFITO 369/2009 , justificativa de ausência de voto nas eleições do quadriênio 2018/2022 para renovação do colegiado do CREFITO-4, pelo motivo:

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Termos em que peço deferimento.

Local e data:      ,       de       de      .

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Assinatura do profissional

Documentos comprobatórios anexados, conforme artigo 3º, parágrafo 1º da Resolução COFFITO 369/2009: a) impedimento legal ou força maior; b) enfermidade; c) ausência do profissional em sua circunscrição; d) ter o profissional completado 70 (setenta) anos de idade.

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