Por la cual…… - Ministerio del Interior



ANEXO1FORMATO DE SOLICITUD PARA CERTIFICACI?N DE AUTORRECONOCIMIENTO COMO MIEMBRO DE LA POBLACI?N NEGRA, AFROCOLOMBIANA, RAIZAL Y PALENQUERABogotá D.C., ( / / )Doctor (a)______________________________________Director (a) de Asuntos para Comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras Ministerio del InteriorCr 8 # 12b 31 piso 13 Bogotá. D. C.Asunto: Solicitud de certificación como miembro de la población Negra, Afrocolombiana, Raizal y Palenquera.Yo, _________________________________________________________________ en calidad deNEGROAFROCOLOMBIANORAIZALPALENQUEROIdentificado (a) con la C.C___ T.I___ N° ______________ de la ciudad de ___________________ Estoy interesado en obtener una certificación como miembro de la población, para fines de:EDUCACIONVIVIENDAPROYECTOSOTROSCuales?________________________________________________________________________Datos PersonalesDirección de Notificación, __________________________________________________________Departamento __________________________Municipio _________________________________Teléfono fijo ___________________________Teléfono Móvil _____________________________Correo Electrónico _______________________________________________________________Para validar la información se deben incluir los siguientes documentos (Carácter obligatorio):Fotocopia documento de identidad del solicitante legible ampliada al 150% o a color por ambas caras. Fotocopia del Registro civil del solicitante, cuando no cumple con el fenotipo. Fotocopia del documento de identidad a color y ampliada al 150%, por ambas caras, de uno los familiares dentro del primer grado de consanguinidad, cuando no cumple con el fenotipo La presente solicitud puede ser enviada:Por correo electrónico mesadeentrada@.co Personalmente, vía correo electrónico, o certificado a la Calle 12B 8-38 piso 1 área de Correspondencia Bogotá, Horario Lunes a viernes de 8 AM a 4 P.M. ____________________________________FIRMA solicitante y documento de identidad.LA EXPEDICION DE ESTE CERTIFICADO ES GRATUITO Y NO REQUIERE INTERMEDIARIOS ................
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