MINISTÉRIO DA SAÚDE - DGAV
Pedido de Certificado de Medicamento Veterinário
Request for a Certificate of a Veterinary Pharmaceutical Product
|DENOMINAÇÃO SOCIAL DO REQUERENTE/Requester |
| |
|CARACTERIZAÇÃO DO PEDIDO/Characterisation of the request |
|País importador |Para efeitos de |Caracterização |
|Inporting Country |For |Characterisation |
| |Exportação |Composição qual./quant. S/Y N/N |
| |Export |Qual./Quant. Composition |
| | |RCM S/ Y N/N |
| |Registo |SPC |
| |Registry | |
| | |Decl. nome no país importador |
| | |Name of the Importing Country S/Y Qual?Wich?________________ N/N |
|INFORMAÇÕES ADICIONAIS/Additional Information |
| |
| |
| |
|Nome do Medicamento Veterinário |Nº de AIM |Forma Farmacêutica |Dosagem |Substância(s) Activa(s) |
|Name of VMP |Package number |Pharmaceutical Form |Dosage |Active Substances |
| | | | | |
|COM AIM/With MA |SEM AIM/Without MA |
|Comercializado: |Sim/Yes |Não/No |Autorização fabrico/Manufacturing Authorization ______________________ |
|Actually on the market: | | |Data Autorização/Date of Authorisation ____/____/________ |
|FORAM ENTREGUES OS SEGUINTES ANEXOS/Documents Presented |
|Decl. do Titular para autorização de cedência de | |Decl. do fabricante justificativa da ausência de AIM: | |Outros – Quais?/Others – Which? |
|informação | |Declaration from the Manufacturer justifying the | | |
|Declaration from the MA Holder for releasing the | |marketing authorisation lacking | | |
|information | | | | |
|RESPONSÁVEL PELO PEDIDO/Name of the Responsible Person |
|Nome/Name | |Telefone/Telephone | |
| | |e-mail | |
| |
|Assinatura | |Data/Date | |
|Signature | | | |
-----------------------
A ser preenchido pela DGAV
To be filled by DGAV
Nº do Pedido: ___________________
Data____/____/______
Nº do Certificado:________________
Data____/____/______
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.