Protocolo Gerenciado da Sepse - HCor

Protocolo Gerenciado da

Sepse

Comiss?o de Elabora??o

Dr. Edson Romano ? Diretor Clinico Dr. Vin?cius Avellar Werneck - Coordenador do grupo de sepse Dr. Jorge Farran ? Coordenador do grupo de sepse Dra. Sabrina Bernardez ? Coordenadora dos protocolos cl?nicos Enf. Rosianne de Vasconcelos- Enfermeira do grupo de sepse Enf. Michelle Saad ? Coordenadora Multidisciplinar de Pr?ticas Assistenciais

Lista de Siglas e Abreviaturas

ILAS ?Instituto Latino Americano Sepse SIRS - S?ndrome da Resposta Inflamat?ria Sist?mica

1. Fundamento

A sepse ? definida como presen?a de disfun??o org?nica secund?ria a uma agress?o infecciosa. Apresenta taxas elevadas de incid?ncia e mortalidade.

O estudo SPREAD, conduzido ILAS, apontou que 30% dos leitos de UTI (Unidade de Terapia Intensiva) do Brasil est?o ocupados por pacientes com sepse ou choque s?ptico. A letalidade nesses pacientes foi de 55%. Assim, todos os profissionais devem ser capazes de reconhecer os sinais e sintomas de sepse e providenciar a conduta imediata para que o tratamento possa ser feito. Isso torna o desafio amplo e n?o apenas restrito a ?reas como terapia intensiva e servi?os de urg?ncia/emerg?ncia, abrangendo de forma plena a institui??o.

O ILAS, organiza??o sem fins lucrativos fundada em 2005 com o objetivo de melhorar a qualidade assistencial aos pacientes s?pticos, vem auxiliando o HCor na implementa??o do protocolo de diagn?stico e tratamento da sepse, baseado nos pacotes de tratamento da Campanha de Sobreviv?ncia ? Sepse.

Este manual visa a educa??o continuada de todos os colaboradores do HCor, para que possam ser feitos a identifica??o precoce e o tratamento adequado aos pacientes com sepse e choque s?ptico.

2. Objetivos

Padronizar condutas baseadas em evid?ncias cient?ficas para a sepse, garantindo boas pr?ticas assistenciais. Os benef?cios do protocolo s?o:

? Redu??o da mortalidade; ? Redu??o no tempo de interna??o hospitalar; ? Redu??o nos custos do tratamento; ? Retorno precoce do paciente a suas atividades habituais; ? Diferencial na qualidade do atendimento multiprofissional.

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3.Defini??es/ Nomenclatura

DEFINI??ES:

INFEC??O SEM DISFUN??O: Infec??o suspeita ou confirmada, sem disfun??o org?nica, de forma independente da presen?a de sinais de SIRS.

SEPSE: Infec??o suspeita ou confirmada associada ? disfun??o org?nica, de forma independente da presen?a de sinais de SIRS.

CHOQUE S?PTICO: Sepse que evoluiu com hipotens?o n?o corrigida com reposi??o vol?mica (PAM 65 mmHg), de forma independente de altera??es de lactato.

4. Protocolo Setores envolvidos: ? Pronto Socorro ? Unidade de Interna??o ? Oncologia ? Unidade Coronariana ? Unidade de Terapia Intensiva ? Centro Cir?rgico

4.1 Aplicabilidade

?reas relacionadas:

? M?dicos ? Enfermagem ? Fisioterapia ? Laborat?rio ? SCIH ? Farm?cia ? Banco de Sangue ? Qualidade ? Educa??o permanente

4.1.1 Crit?rios de Inclus?o

Crit?rios de Inclus?o:

? Todos os pacientes que apresentem, em algum momento da interna??o hospitalar, ou na sua admiss?o, quadro compat?vel com sepse ou choque s?ptico;

? Idade 18 anos;

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4.1.2 Crit?rios de Exclus?o/Contraindica??es

Crit?rios de exclus?o: ? Pacientes em cuidados paliativos, portanto sem indica??o de medidas

agressivas para sepse ou choque s?ptico; ? Idade < 18 anos; ? Recusa do paciente.

Crit?rios de admiss?o em unidade de interna??o: ? Pacientes s?pticos (sem disfun??o org?nica); ? Pacientes com sepse que REVERTEM ? disfun??o org?nica ap?s tratamento

inicial (pacote de 6 horas).

Crit?rios de alta da unidade de interna??o (alta hospitalar): ? Melhora ou cura cl?nica.

Crit?rios de admiss?o em UTI: ? Pacientes com sepse que REVERTEM PARCIALMENTE ? disfun??o org?nica

ap?s tratamento inicial (pacote de 6 horas); ? Pacientes com sepse que N?O REVERTEM ? disfun??o org?nica ap?s

tratamento inicial (pacote de 6 horas); ? Pacientes com choque s?ptico; ? Pacientes com s?ndrome do desconforto respirat?rio agudo (SARA) induzido

pela sepse;

Crit?rios de alta da UTI: ? Melhora cl?nica, estabilidade hemodin?mica e respirat?ria, sem depend?ncia

de medidas de suporte hemodin?mico ou respirat?rio.

A an?lise final compreende: ? Ader?ncia aos pacotes de 3, 6 e 24 horas; ? Mortalidade por sepse e choque s?ptico; ? Mortalidade na UTI, hospitalar e geral.

4.2 Procedimentos

TRIAGEM E INCLUS?O NO PROTOCOLO

Diagn?stico da sepse Sepse deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso.

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A equipe multidisciplinar deve estar atenta ? presen?a dos crit?rios de resposta inflamat?ria sist?mica, que definem a presen?a de infec??o. ? Temperatura central > 38,3? C ou < 36?C; ? Frequ?ncia card?aca > 90bpm; ? Frequ?ncia respirat?ria > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg; ? Leuc?citos totais > 12.000/mm? ou < 4.000/mm? ou presen?a de > 10% de

formas jovens.

Aten??o: Para melhorar a especificidade da triagem dos pacientes no HCor, os crit?rios de SIRS foram definidos como: Temperatura central > 38? C ou < 35?C; Frequ?ncia card?aca > 100 bpm; Frequ?ncia respirat?ria > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg

Nos pacientes com crit?rios de SIRS, a presen?a de disfun??o org?nica define o diagn?stico de sepse. As principais disfun??es org?nicas s?o: ? Hipotens?o ? Olig?ria (0,5ml/Kg/h) ? Rela??o PaO2/FiO2 < 300mmHg ? Contagem de plaquetas < 100.000/mm? ou redu??o de 50% no n?mero de

plaquetas em rela??o ao maior valor registrado nos ?ltimos 3 dias ? Acidose metab?lica inexplic?vel: d?ficit de bases 5,0 mEq/L e lactato > 2

vezes o valor normal ? Rebaixamento do n?vel de consci?ncia ? Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de refer?ncia)

Lembre-se: A aus?ncia dos crit?rios de SIRS n?o exclui o diagn?stico de sepse. Alguns pacientes, principalmente idosos e imunossuprimidos, n?o apresentam esses sinais. Assim, na presen?a de uma dessas disfun??es, sem outra explica??o plaus?vel, pense em sepse e inicie as medidas preconizadas nos pacotes. Caso seja comprovado posteriormente n?o se tratar de sepse, sempre poderemos suspender a antibioticoterapia.

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A triagem inicial ser? baseada nos crit?rios de SIRS e de disfun??o org?nica. Qualquer colaborador que identificar pelo menos 2 crit?rios de SIRS e/ou 1 crit?rio de disfun??o org?nica, dever? comunicar o enfermeiro do setor, que dever? iniciar o processo com a abertura da ficha do protocolo e acionar a equipe m?dica imediatamente.

O m?dico dever? avaliar o paciente e definir se h? foco infeccioso (presumido ou confirmado). Se n?o houver suspeita cl?nica de infec??o, o paciente n?o ser? inclu?do no protocolo.

Se houver suspeita de infec??o, o m?dico dever? definir se o diagn?stico ? de sepse ou choque s?ptico. Se o m?dico afastar o diagn?stico de sepse ou choque s?ptico, o paciente n?o ser? inclu?do no protocolo. O mesmo ocorrer? se o paciente, independente do diagn?stico, estiver em cuidados paliativos.

Uma vez o m?dico confirmando que h? sepse ou choque s?ptico, o paciente ser? inclu?do no protocolo, e a partir deste momento, se inicia a contagem de tempo para as metas terap?uticas:

? Colher o Kit Sepse* e 2 amostras de hemoculturas perif?ricas (al?m de outras culturas conforme o caso), em at? 30 minutos;

? Prescrever a antibioticoterapia em at? 30 minutos, no m?ximo;

? Administrar os antibi?ticos, ap?s coleta de culturas, em at? 30 min ap?s a prescri??o m?dica (no m?ximo 1h ap?s o diagn?stico);

? Reposi??o vol?mica agressiva precoce em pacientes com hipotens?o ou lactato acima de 20 mg/dL.

* Kit Sepse: Hemocultura perif?rica 2 amostras, Hemograma, Ureia, Creatinina, Glicemia, S?dio, Pot?ssio, C?lcio i?nico, Magn?sio, Coagulograma, TGO, TGP, PCR, Bilirrubinas totais e fra??es, Troponina e Gasometria arterial e Lactato arterial

Ap?s o resultado dos exames laboratoriais, o m?dico reavalia a presen?a de disfun??o org?nica (cl?nica ou laboratorial), dando prosseguimento aos pacotes de 3 e de 6h (terapia precoce guiada por metas).

OBS: Na abertura do protocolo pelo m?dico assistente, o m?dico plantonista dever? ser comunicado para acompanhamento/reavalia??o do caso. No caso das unidades de interna??o, o c?digo amarelo dever? ser acionado em todos os casos de SIRS ap?s abertura do protocolo pelo enfermeiro.

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Ap?s o resultado dos exames laboratoriais, o m?dico reavalia a presen?a de disfun??o org?nica (cl?nica ou laboratorial), dando prosseguimento aos pacotes de 3 e de 6h (terapia precoce guiada por metas).

Pacote de 3 horas

1. Colher lactato s?rico. Obs: O lactato (e SvO2 nos pacientes que j? tem acesso central) deve ser imediatamente encaminhado ao laborat?rio por quem estiver imediatamente dispon?vel. O objetivo ? obter esse resultado em menos que 30 minutos.

2. Colher duas amostras de hemoculturas, urocultura e cultura de todos os outros s?tios pertinentes. Prescreva essa coleta, colocando hor?rio, pois o momento da mesma deve ficar registrado no prontu?rio. Coloque sempre a observa??o: colher hemocultura antes da administra??o de antibi?ticos do item 5.

3. Prescreva antibioticoterapia de amplo espectro. Coloque o hor?rio em que a mesma foi prescrita. Entregue na m?o da enfermeira do leito, que tem 30 minutos para administrar a medica??o.

4. Pacientes com lactato alterado (acima de 20mg/dL) ou hipotensos (press?o arterial sist?lica abaixo de 90mmHg, press?o arterial m?dia ................
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