FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA …



FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

RASTREAMENTO DO ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EM VOLUNTÁRIOS DE UMA REGIÃO DA BAHIA

Edson Luiz Paschoalin

Ribeirão Preto

2002

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

RASTREAMENTO DO ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EM VOLUNTÁRIOS DE UMA REGIÃO DA BAHIA

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Área de Concentração: Clínica Cirúrgica para obtenção do título de Doutor.

Aluno : Edson Luiz Paschoalin

Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira Martins

RIBEIRÃO PRETO

2002

FICHA CATALOGRÁFICA

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|Paschoalin, Edson Luiz |

|Rastreamento do adenocarcinoma prostático em voluntários de uma região da Bahia. Ribeirão Preto,|

|2001. |

|111 p. : il. ; 30cm |

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|Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP – Área de concentração: |

|Clínica Cirúrgica. |

|Orientador: Martins, Antonio Carlos Pereira. |

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|1. Antígeno prostático específico; 2. Adenocarcinoma da próstata; 3. Rastreamento. |

Esta Pesquisa foi financiada parcialmente pela FAEPA (Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Salvador - BA

À Deus, a quem tudo agradeço e ofereço.

Era uma vez... um velho carroceiro viajando sozinho em sua carroça, nas estradas do sertão. Ia pensando... e... concluiu que era uma pessoa feliz, não obstante a dureza natural da vida. Sentiu que precisava agradecer a Deus por sua felicidade. Não encontrou as palavras... Decidido, parou sua carroça, desceu, ajoelhou-se, e, em alta voz pronunciou todas as letras do alfabeto. Ao concluir olhou para o céu e disse: “Meus Deus, aí estão todas as letras... faça com elas as palavras que achar melhor”.

Dom Thomaz Murphy

História recontada - Profa. Eliane S. Azevedo - cerimônia do Título de Professora Emérita da Universidade Federal da Bahia

À minha esposa, Sandra Regina, pelo apoio, incentivo, compreensão e pela constante presença amável e duradouro amor.

Aos meus filhos, Raphael, Victor , Manuella e Nathália, razões maiores do meu viver.

“Os propósitos do médico são: curar, às vezes; aliviar, freqüentemente; confortar sempre”

Sócrates, filósofo grego, 470 – 399 A.C.

À minha mãe, Eliza, pelo extremo carinho, dedicação, amor e presença permanente em minha vida.

Ao meu saudoso pai, Celso (in memorian), pelo exemplo de caráter, trabalho e dedicação familiar.

Aos meus irmãos, Celso Francisco e Roberto, pelo apoio, carinho e respeito mútuo que nos une.

“O homem não teria alcançado o possível, se inumeras vezes não tivesse tentado atingir o impossível”

Max Weber

Aos meus Pacientes, constantes motivos de estímulos para meus aprendizados e aperfeiçoamentos profissionais.

“Tem-se que aprender virtudes fundamentais, e a mais fundamental para quem quer ser sábio é aprender a ouvir”

Aristóteles, século III A.C.

Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira Martins, meu dileto amigo, admirado orientador, por todo estímulo, ajuda, paciência e pelos ensinamentos à minha formação profissional.

“Os amigos fieis são como o sol que não precisa aparecer todos os dias para sabermos que ele existe”

Noé Bonfim

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Ruy Escorel Ferreira-Santos, com quem iniciei minhas atividades cirúrgicas e a quem muito devo pelos ensinamentos profissionais e pessoais.

Aos Profs. Drs. Áureo José Ciconelli, Haylton Jorge Suaid, Adauto José Cologna, Rui Yamasaki, docentes da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia do HCFMRPUSP, pelos ensinamentos durante minha formação urológica.

À Profa. Dra. Lea Maria Zanini Maciel, Coordenadora do Laboratório de Screening/Tireóide do HCFMRP-USP, pela realização dos exames de PSA.

Ao Prof. Dr. Roberto Silva Costa, Chefe do Departamento de Patologia da FMRP-USP, pela realização dos exames histopatológicos das biopsias prostáticas.

À Dra. Mônica Pastorello, Medica Patologista do Serviço de Patologia do HCFMRP-USP, pela colaboração na realização dos exames histopatológicos das biopsias prostáticas.

Aos Profs. Drs. Marco Antonio Zago, Wilson Araújo da Silva Junior e Dr Kiyoko Abe Sândis, do Hemocentro de Ribeirão Preto, pela realização dos testes VNTR para caracterização racial.

À Técnica Maria de Fátima Aparecida Alves, pela colaboração inestimável na realização dos testes VNTR para caracterização racial dos voluntários, juntamente com o acadêmico de medicina José Milton Guimarães Júnior.

Ao Prof. Dr. Takachi Moriya, pela participação na aula da monografia, para pré-qualificação da tese.

Aos demais Professores, Funcionários e Amigos do Departamento de Cirurgia e Anatomia do HCFMRP-USP, que tanto me ajudaram durante o período de graduação, Residência Medica e Pós-Graduação. Aos amigos da Pós-graduação, com os quais convivi bons momentos durante os cursos.

Às Sras. Laucéa Conrado da Silva e Maria Tereza Vilela, funcionárias do CPD do Departamento de Cirurgia e Anatomia do HCFMRP-USP pela ajuda, atenção e ensinamentos em informática.

Às Sras. Márcia Aparecida Baratela da Fonseca e Marlene Lúcio, secretárias da Pós-Graduação do Departamento de Cirurgia e Anatomia do HCFMRP-USP, pela presteza em todos os momentos, sempre atenciosas e alegres.

Às Sras. Maria Cristina Furlan, Querubina Ferraz Barbosa, Edna Márcia Ferreira da Silva, Mônica de Almeida Scozzafave, Francisca Sandra Salomé e Tânia Beatriz Chiari, do Departamento de Cirurgia e Anatomia do HCFMRP-USP.

Ao Dr. José de Bessa Júnior, pela amizade e ajuda na avaliação dos voluntários.

Aos Drs. José Fontes, Antônio Mário Lima Leal, Alex dos Santos Santana e Funcionários do Laboratório José Fontes da Clínica Senhor do Bonfim, de Feira de Santana, pela coleta de sangue para realização dos exames, ao Sr. Washington Luis Vitório Nunes, Sr João Alves de Souza, Sra Cristina de Almeida Lima, Sra Claudia Rios, Sr. José Pracílio da Silva Filho, Sr. Gilson Ramos da Silva pela colaboração.

Ao Dr. Gileno Bagano, do Serviço de Ultrassonografia da Clínica Senhor do Bonfim, de Feira de Santana e Sras Maria Andréa Vasconcelos de Araújo e Luciana do Lago Matos Oliveira, pela realização dos exames e biópsias prostáticas guiadas pelo ultrassom trans-retal.

À enfermeira Sra. Sumaia de Oliveira Cabral, auxiliar Sra. Clara Pinto dos Santos na coleta de sangue para exames.

Ao Dr. José Andrade Moura Júnior pela amizade, apoio e estímulo para a realização deste trabalho.

Ao Dr. Luis Carlos Santos Martins, Dr. Luciano Santana Galvão, Sr. André Luis Silva de Oliveira, Sra. Maria Estela Costa Faria, Sra Claudia Araújo Mascarenhas, aos Agentes Comunitários de Saúde de Ipirá e aos Funcionários da Secretaria de Saúde de Ipirá (Bahia).

A todos que, de alguma maneira, contribuíram para a realização deste trabalho.

LISTA DE ABREVIATURAS

A - Adenina

AR - Receptores de andrógenos

C - Citosina

Ca - Câncer

CI 95% - Intervalo de confiança (a nível) de 95%

d - Dalton

dNTP - 2, 3 didesoxinucleotídeos trifosfatados

DNA - Ácido desoxirribonucleico

E - Especificidade

EGF - Fator de crescimento epitelial

FGF - Fator de crescimento de fibroblastos

G - Guanina

HK2 - Calicreína hK2

HPB - Hiperplasia prostática benigna

Kb - Kilo base

KGF - Fator de crescimento de queratinócitos

ml - Mililitro

N - Número

ng - nanograma

NIH - Instituto Nacional do Câncer/Estados Unidos da América do

Norte

Pb - Pares de base

PCR - Reação em cadeia da polimerase

PIN - Neoplasia intra-epitelial prostática

PSA - Antígeno prostático específico

PSA-ACT - PSA conjugado à (1-antiquimiotripsina

PSA-AMG- PSA conjugado à (2-macroglobulina

PSAD - Densidade do PSA

PSAL - PSA livre

PSAT - PSA total (PSAL + PSA-ACT)

PSAV - Velocidade do PSA

RFLP - Restriction Fragment Length Polymorphisms

ROC - Receiver Operating Characteristic

RR - Risco Relativo

S - Sensibilidade

T - Timina

TR - Toque retal para exame da próstata

USTR - Ultra-som transretal para exame da próstata

VNTR - Variable Number of Tandem Repeats

VPN - Valor preditivo negativo

VPP - Valor preditivo positivo

ÍNDICE

RESUMO

ABSTRACT

1 - INTRODUÇÃO..................................................................................... 2

1.1 - TESTES PARA O RASTREAMENTO .................................... 5

1.1.1 - ULTRA-SOM TRANSRETAL .............................................. 5

1.1.2 - TOQUE RETAL .................................................................. 6

1.1.3 - ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO ......................... 7

1.1.3.1 – Fatores que afetam o PSA ……………………..... 8

1.1.3.2 – Faixa de normalidade do PSA …………………… 9

1.1.3.2.1 – Nível segundo a faixa etária …………………… 10

1.1.3.2.2 – Velocidade do PSA ……………………………… 12

1.1.3.2.3 – Densidade do PSA ………………………........... 12

1.1.3.2.4 – Relação PSA livre/ PSA total …………………… 13

1.1.3.2.5 – Variação inter-ensaios ....................................... 14

1.2 – BIÓPSIA PROSTÁTICA .…………………….......................... 15

1.3 – INFLUÊNCIA GENÉTICA E AMBIENTAL …………………… 17

1.4 – MARCADORES DO DNA ...................................................... 22

2 – JUSTIFICATIVA ……………………………………………………….…. 27

3 - OBJETIVOS ...................................................................................... 32

4 - CASUÍSTICA E MÉTODOS .............................................................. 34

4.1 – VOLUNTÁRIOS ………………………………......................... 34

4.2 – CLASSIFICAÇÃO ANTROPOLÓGICA DE COR ………..… 34

4.3 – TOQUE RETAL ………………………………………………… 35

4.4 – DOSAGEM DO PSA …………………………………………… 35

4.5 – BIÓPSIA PROSTÁTICA ……………………………………….. 35

4.6 – EXAME HISTOPATOLÓGICO ……………………………….. 36

4.7 – ESTUDO DO DNA ……………………………………………… 36

4.8 – COMISSÃO DE ÉTICA .......................................................... 40

4.9 – ANÁLISE ESTATÍSTICA ………………………………………. 40

5 - RESULTADOS .................................................................................. 43

5.1 – CARACTERÍSTICAS DOS VOLUNTÁRIOS ......................... 43

5.2 – PREVALÊNCIA DO CARCINOMA PROSTÁTICO ............... 45

5.3 – PREVALÊNCIA DO CARCINOMA PROSTÁTICO

SEGUNDO A COR ................................................................ 46

5.4 – CORRELAÇÕES ENTRE CÂNCER, PSA TOTAL E

TOQUE RETAL ..................................................................... 48

5.5 – CÂNCER, PSA TOTAL E COR ANTROPOLÓGICA .….….... 50

5.6 – PSAT E COR EM VOLUNTÁRIOS SEM EVIDÊNCIA DE

CÂNCER ............................................................................... 54

5.7 – RELAÇÃO PSA LIVRE / PSA TOTAL …………………….… 56

5.8 – DENSIDADE DO PSA TOTAL ………………………….…..… 60

5.9 - COMPARAÇÃO DO DESEMPENHO DOS TESTES ........... 62

5.10 – RESULTADOS DO VNTR .................................................... 62

6 - DISCUSSÃO ...................................................................................... 65

7 - CONCLUSÕES ................................................................................... 80

8.- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 82

9 - ANEXOS ............................................................................................. 102

RESUMO

RESUMO

OBJETIVOS - DETERMINAR A PREVALÊNCIA DO ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EM UMA AMOSTRA DE VOLUNTÁRIOS ENTRE 40 E 79 ANOS DE IDADE DE UMA REGIÃO NORDESTINA E SUA RELAÇÃO COM O FENÓTIPO ANTROPOLÓGICO. VERIFICAR, AINDA, A VARIAÇÃO DO ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) SEGUNDO A COR DA PELE E SE SEU VALOR PARA O DIAGNÓSTICO DO CÂNCER PODE SER MELHORADO PELO USO DE CRITÉRIOS ASSOCIADOS COMO A DENSIDADE DO PSA E A RELAÇÃO PSA LIVRE/PSA TOTAL.

MATERIAL E MÉTODOS - O rastreamento para adenocarcinoma prostático foi realizado no município de Ipirá, Bahia, no segundo semestre de 2000, onde foram examinados inicialmente 499 voluntários com idade entre 40 e 79 anos. As biópsias prostáticas guiadas por ultra-som trans-retal (10 fragmentos) foram indicadas em voluntários com PSA >2ng/ml (DPC-Immulite) e/ou toque retal alterado. Os voluntários foram classificados em brancos, pardos e negros segundo o fenótipo antropológico associado à pergunta da existência de pais ou avós de cor distinta. Em 120 voluntários, sendo 40 sem câncer escolhidos ao acaso de cada subgrupo antropológico e em todos os portadores de câncer, associou-se a análise da origem racial pela análise genética de 5 Variable Number of Tandem Repeats (VNTRs): APOB, F13A1, PAH, D4S43 e vW-I. As dosagens do PSA, o exame histológico das biópsias e o estudo dos VNTRs foram efetuados no HCFMRP-USP. Foram excluídos 26/147 voluntários com biópsias indicadas e que não compareceram para o procedimento.

RESULTADOS - A prevalência do adenocarcinoma prostático na amostra estudada foi de 27/473 (5,7%). Na faixa de 50-79 anos a prevalência foi de 27/341 (7,9%). As proporções de câncer nos voluntários brancos, pardos e negros de 40 a 79 anos foram: brancos-1/148(0,6%), pardos-6/90 (6,7%) e negros-20/235 (8,5%) (p=0,006). A prevalência entre brancos (1/148) e não brancos (26/325) também mostrou diferença significante (p=0,0009). Observou-se através da análise dos VNTRs que a miscigenação dos indivíduos classificados como brancos, pardos e negros mostrou as seguintes proporções respectivas de alelos caucasianos, africanos e ameríndios: 67,5(8%, 20,8(8% e 11,7(7%; 54,8(9%, 36,3(5% e 8,9(7%; e, 45,3(3%, 45,9(4% e 8,8(4%. Nos portadores de câncer as proporções respectivas desses alelos foram 50,5(9%, 49(8% e 0,5(4%, e naqueles sem câncer foram 59,1(7%, 31,7(8% e 9,2(5%. As medianas respectivas do PSA total em brancos, pardos e negros não portadores de câncer não mostraram diferença quando comparadas no conjunto (p=0,73) ou quando cotejadas por faixa etária. Entretanto, notou-se maior dispersão de valores em negros acima de 60 anos. Considerando-se os voluntários com PSAT entre 0 e 10ng/ml a sensibilidade e especificidade do teste para detecção do câncer foram de 100% e 31,6% para o corte de 2,5ng/ml, e de 69,2% e 57,7% para o corte de 4ng/ml. Na faixa do PSAT entre 2,5 e 10ng/ml a adoção do critério de corte do PSAL/PSAT em 20% elevaria a acurácia do teste de 31,0 para 51,4, sendo que este mesmo nível de corte na faixa entre 4 e 10ng/ml causaria elevação da acurária de 59,2 para 62,1, sem perda da sensibilidade. Usando-se o corte do PSAD em 0,08 na faixa do PSAT entre 2,5 e 10ng/ml aumentaria a acurácia para 42,7, e o corte de 0,10 na faixa de PSAT entre 4 e 10ng/ml a elevaria para 66,9, também sem perda da sensibilidade.

CONCLUSÕES - A prevalência do adenocarcinoma prostático em Ipirá foi de 5,7%. A prevalência do tumor foi significativamente maior em não brancos que em brancos. O PSAT em voluntários sem câncer não variou de modo significativo nos diversos grupos antropológicos. Tanto a fração PSAL/PSAT quanto a PSAD podem melhorar a acurária do teste do PSAT sem afetar a sensibilidade.

ABSTRACT

ABSTRACT

OBJECTIVES - TO DETERMINE THE PREVALENCE OF PROSTATE CARCINOMA IN VOLUNTEERS BETWEEN 40 AND 79 YEARS OF AGE FROM A GEOGRAPHIC NORTHEASTERN AREA OF THE COUNTRY AND TO ACCESS ITS VARIABILITY AMONG RACIAL SUBGROUPS; TO VERIFY THE SERUM LEVELS OF PSA IN NORMAL WHITE, MULATO AND BLACK VOLUNTEERS, AND TO INVESTIGATE WHETHER THE PERFORMANCE OF THIS TUMOR MARKER CAN BE ENHANCED BY THE PSAD OR BY THE RELATION FREE PSA/TOTAL PSA.

CASUISTIC AND METHOD – The screening was carried out in Ipirá, Bahia, in the second semester of 2000. Initially, 499 men of 40-79 years of age underwent digital rectal examination (DRE) and serum levels determination of total and free PSA (DPC-Immulite assay). Patients with total PSA >2ng/ml and/or abnormal DRE were submitted to a transrectal ultrasound-directed biopsy (10 pieces). The volunteers were split in White, Mulato or Black phenotypes according to the physical characteristics and to the answer on the race of their ancestors (parents and grand-parents). The following variable number of tandem repeats (VNTR) were analyzed in 147 volunteers (40 from each phenotype selected at random) plus in with prostate cancer: D4S40, PAH, F13A1, APOB and vW-1. PSA testing, histologic and VNTR analysis were carried out at HCFMRP-USP. Prostate biopsies were indicated for 147 volunteers and 26 did not agree to perform the procedure and for this reason were excluded from the study.

RESULTS – The prevalence of prostate cancer was 5.7% (27/143). In the range of 50-79 years it was 7.9% (27/341). The proportions of cancer in White, Mulato and Black samples were: 0.6% (1/148), 6.7% (6/90) and 8.5% (20/235) (p=0,006). The prevalence of tumor among White (1/148) and Non-White (26/325) volunteers also showed a significant difference (p=0,0009). The VNTRs analysis revealed heterogeneity in White, Mulato and Black phemotypes respectively with the following admixture of Caucasian, African and Amerindian gene lineages: 67.5(8%, 20.8(8% and 11.7(7%; 54.8(9%, 36.3(5% and 8.9(7%; and, 45.3(3%, 45.9(4% and 8.8(4%. Such a mixture was 50.5(9%, 49(8% and 0.5(4% in patients bearing cancer, and 59.1(7%, 31.7(8% e 9.2(5% in those without cancer. The median values of total PSA in White, Mulato and Black volunteers without cancer were similar for the entire subgroups (p=0,73) or for age range. However, a greater dispersion of values was observed in normal Black volunteers over 60 years. The sensitivity and the specificity of total PSA (raging between 0-10ng/ml) in the detection of neoplasia was respectively 100% and 31.6% at a cut-off level of 2.5ng/ml, and 69.2% and 57.7% at a cut-off level of 4ng/ml. The overall accuracy of such tumor marker would rise from 31.0 to 51.4 in the range of 2.5-10ng/ml, and from 59.2 to 62.1 in the range of 4-10ng/ml if one adopts an additional criteria of free PSA/ total PSA at a cut-off level of 20%, with no loss of sensitivity. On the other hand, the overall accuracy of PSA would rise to 42.7 in the range of 2.5-10ng/ml by adding PSAD at a cut-off level of 0.08, and to 66.9 in the range of 4-10ng/ml at a PSAD cut-off level of 0.10, also without change in sensitiviy.

CONCLUSIONS – The prevalence of prostate adenocarcinoma was 5.7%. The prevalence was higher in Non-White than in White phenotype. The median values of total PSA were similar in all phenotypes. The overall accuracy of total PSA can be enhanced by the associate criteria PSAD or free PSA/total PSA.

1 - INTRODUÇÃO

1 - INTRODUÇÃO

O ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO GERALMENTE É CONSIDERADO UM TUMOR DE CRESCIMENTO LENTO, MAS É UMA DAS CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE MORTES POR CÂNCER EM HOMENS DOS PAÍSES OCIDENTAIS. COM O AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOS, EM PARTE DECORRENTE DOS AVANÇOS NO MANEJO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES, O NÚMERO DE MORTES POR CÂNCER DA PRÓSTATA VEM AUMENTANDO PROGRESSIVAMENTE (EKMAN ET AL., 1999).

Dados resultantes da análise histológica de próstatas obtidas de necropsias ou de cirurgias prostáticas indicam que a incidência do tumor varia nas seguintes proporções segundo a faixa etária: 40-9/4%, 50-9/7%, 60-9/12%, 70-9/18-41% e (80/>50% (Scott et al., 1969; Sakr et al., 1993). Entretanto, admite-se que o câncer prostático latente, ou indolente, é muito comum sobretudo nas idades mais avançadas (Sakr et al., 1993).

Nos Estados Unidos, após campanhas maciças de conscientização da população e aplicação de protocolos variados de rastreamento, o número de casos novos de câncer detectado aumentou de 85.000, em 1.985, para 317.000 em 1.996 (Mettlin et al., 1996). Comparando-se a taxa de mortalidade causada pelo câncer em relação à incidência observa-se 35.000 mortes/85.000 (41%) em 1.985 contra 41.000/317.000 (13%) em 1996, o que dá uma impressão falsa de melhora no prognóstico (Ekman et al., 1999). Isso ocorre sobretudo por causa da introdução dos rastreamentos com o antígeno prostático específico (PSA) no final da década de 1980, que induz a erros de interpretação, uma vez que os tumores são diagnosticados, em média, 5 anos antes do que o seriam na ausência do PSA, e uma proporção crescente deles corresponderia aos tumores indolentes (Ekman et al., 1999)

Em áreas geográficas onde se fez rastreamentos intensos durante anos observou-se, nas repetições, uma redução substancial do número de tumores diagnosticados. Em estados como o de Washington e Utah, com os mais agressivos programas de rastreamento baseados no PSA, a incidência de câncer caiu para números semelhantes aos relatados no período que antecedeu os rastreamentos em massa. Explica-se a queda pelo diagnóstico mais precoce dos tumores prevalentes nos programas de rastreamento, que anteriormente passavam despercebidos, voltando-se paulatinamente à incidência real na medida em que o estoque desses casos vai se esgotando. E, como nestes programas são detectados tumores localizados com maior freqüência, o número absoluto de pacientes com doença metastática no momento do diagnóstico diminuiu substancialmente nessas regiões (Stephenson et al., 1996).

No período 1990 - 1995, o Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos (NIH) referiu uma queda de 12% na mortalidade por câncer da próstata ajustada por idade para homens brancos com idade inferior a 70 anos no momento do diagnóstico (Shalala, 1996; Ekman et al., 1999). A interpretação desses dados é difícil, pois a queda da mortalidade seria muito precoce para ser causada pelos rastreamentos baseados no PSA. Uma possível explicação seria a expansão do tratamento local mais agressivo durante a década anterior. Porém, uma redução semelhante da mortalidade foi observada em áreas onde se adotou uma atitude mais conservadora para o tratamento do câncer localizado da próstata, indicando que outras explicações são mais plausíveis, como a mudança de hábitos ou estilo de vida (Ekman et al., 1999). Para o ano de 2000, o NIH estimou o aparecimento de 180.400 casos novos de câncer prostático naquele país com a ocorrência de 31.900 mortes (Greenlee et al., 2000).

Na Escandinávia fez-se uma comparação interessante entre Suécia e Noruega, onde a incidência de câncer prostático é elevada, e Dinamarca, onde a incidência é comparativamente menor devido ao pequeno esforço para o diagnóstico do câncer assintomático. A incidência ajustada por idade e a mortalidade global por 100.000 homens no período 1983-87, foram respectivamente: Suécia – 81,6/18,2, Noruega – 71,8/19,3 e Dinamarca – 48,9/17,4 (Ekman et al., 1999). A similaridade das taxas globais de mortalidade por câncer é notável a despeito da incidência diferente nas diversas populações. Dados semelhantes também foram encontrados em populações de diversos estados norte-americanos (Lu-Yao & Greenberg, 1994). A interpretação desses resultados, assim como a popularidade do tratamento conservador nos países Escandinavos, baseia-se no fato de que a evolução do câncer prostático compete com o risco elevado de morte por outras causas em decorrência da idade avançada dos portadores.

Ao contrário do que ocorre com o câncer do colo uterino e da mama, o rastreamento do câncer prostático é controvertido (Woolf, 1995). Novos casos de câncer prostático são estimados anualmente em 145/100.000 homens nos Estados Unidos e 65/100.000 na Europa (Wingo et al., 1997; Black et al., 1997), enquanto que a taxa de mortalidade pelo câncer se assemelha nas duas regiões, variando de 20 a 30 mortes/100.000 homens por ano (Haas & Sakr, 1997; Boyle et al., 1995). Nestes estudos, a discrepância da incidência e mortalidade por câncer prostático nos Estados Unidos é atribuída ao uso mais intensivo das técnicas de detecção assim como à mistura étnica, pois os negros constituem um grupo com incidência maior deste tipo de câncer naquele país (Standaert & Denis, 1999).

A despeito desses números impressionantes, a adoção de rastreamentos para detecção do câncer prostático não é aceita como regra geral em programas de saúde coletiva do exterior, porque eleva os custos sem a correspondente comprovação de benefícios indiscutíveis na sobrevida, na redução da mortalidade específica ou, ainda, na melhoria da qualidade de vida, além de potencialmente poder causar danos aos voluntários (Whitmore, 1990; Graham, 1994; Standaert & Denis, 1999). Entretanto, deve-se salientar que há muitas opiniões discordantes sobretudo porque já há estudos recentes mostrando os benefícios do rastreamento na redução da mortalidade por câncer prostático. É o caso, por exemplo, da pesquisa de Labrie et al., realizada em 1999, mostrando que no rastreamento randômico realizado na região de Quebec, Canadá, a mortalidade por câncer prostático nos 8 anos de acompanhamento foi de 48,5/100.000 homens/ano no grupo não triado, contra 15/100.000 homens/ano no grupo triado para o rastreamento.

Os estudos do rastreamento do câncer prostático podem ser divididos em 2 grupos: os randômicos e os não randômicos ou demonstrativos (Denis et al., 1995). Ambos tentam demonstrar o significado ou o benefício do rastreamento sobre a redução da mortalidade específica, ou seja, causada pelo câncer da próstata. Obviamente, os projetos randômicos são considerados o padrão ouro na avaliação do impacto do rastreamento na mortalidade específica (Standaert & Denis, 1999). Os projetos demonstrativos estudam o impacto do rastreamento sobre a mortalidade específica indiretamente, por meio dos registros históricos de causas de morte na comunidade.

1.1 - TESTES PARA O RASTREAMENTO

Os testes, ou exames, empregados atualmente para o rastreamento são o toque retal (TR), o ultra-som transretal (USTR) e o PSA. Outros marcadores tumorais como o antígeno específico de membrana prostática (PSMA), o peptídeo inibina prostática (PIP), o antígeno-1 do câncer prostático foram, ou estão sendo investigados, mas não estão sendo utilizados nos rastreamentos clínicos (Standaert & Denis, 1999). A calicreína hK2 (hK2) também vem sendo testada e parece que o seu nível circulante tem relação com o estadio patológico e a progressão do câncer prostático (Haese et al., 2001; Shariat et al., 2001). Também há referências de que o nível sérico da hK2 é um marcador tumoral independende do PSA e que pode ser usado como critério adicional na indicação de biópsias para voluntários com PSA < 10 ng/ml (Nam et al., 2001).

1.1.1 - ULTRA-SOM TRANSRETAL

Em 1988 Lee et al. usaram o USTR como método de rastreamento para detectar 22 adenocarcinomas da próstata em 784 homens. Cooner et al. (1990) relataram, 2 anos após, o uso do USTR na busca do câncer prostático em pacientes urológicos. Comparado ao TR, o USTR revelou sensibilidade superior e especificidade inferior. Devido ao acréscimo de custos, problemas operacionais e desconforto causado aos pacientes ou voluntários, o USTR geralmente não é incluído como exame inicial nos rastreamentos em massa, mas ficou restrito aos homens selecionados para biópsia prostática pelo TR e/ou pelo valor do PSA acima do limite fixado como nível de corte (Bangma et al., 1997). O USTR é útil para a determinação do volume da próstata, da zona de transição ou do tumor, bem como para guiar as biópsias prostáticas por via transretal. Entretanto, há referências indicando que não há diferença na detecção de câncer quando as biópsias são guiadas pelo TR ou pelo USTR (Figueiredo et al., 1995). Mas, também há referências que indicam o contrário, ou seja, que a biópsia guiada por USTR é superior (Hodge et al., 1989).

Os rastreamentos freqüentemente são dirigidos para homens assintomáticos entre 50 e 74 anos, com prevalência do câncer detectado pelos testes correntes variando de 1 a 6% das amostras (Mettlin et al., 1996; Bangma et al., 1997; Standaert & Denis, 1997; De Antoni, 1997; Smith et al., 1997). O primeiro rastreamento em uma comunidade propicia prevalências mais elevadas. Se o rastreamento é anual, a prevalência cai para 1% em poucos anos (Standaert & Denis, 1999). O tipo de câncer detectado nos diferentes rastreamentos também muda: no primeiro rastreamento são diagnosticados mais freqüentemente tumores agressivos (tipo T3, Gleason >5), e nos subseqüentes observa-se mais comumente tumores menos agressivos (T1c, Gleason 4ng/ml.

|Estudo |N |Sensibilidade |Especificidade |VPP |VPN |Acurácia |

| | |(%) |(%) |(%) |(%) |(%) |

|Babaian & Camps, 1991 |362 |81 |82 |33 |97 |81 |

|Cooner et al. 1988 |1.807 |80 |75 |35 |96 |76 |

|Labrie et al. 1992 |1.002 |72 |91 |33 |98 |90 |

|Lee et al. 1986 |240 |92 |40 |52 |88 |- |

|Antonopoulos et al., 2002 |2.795 |66 |89 |51 |94 |86 |

|Martins et al., 2000 |1.079 |81 |92 |24 |- |- |

VPP – valor preditivo positivo; VPN – valor preditivo negativo

Enquanto o nível de corte de 4ng/ml é considerado como de excelente para aumentar a sensibilidade do teste, pelo menos 2 em cada 3 homens com o PSA acima deste valor vão apresentar biópsias negativas (Brawer et al., 1992; Catalona et al., 1994b). Essa falta de especificidade encorajou esforços para melhorar o desempenho do teste. Parâmetros adicionais começaram a ser investigados, como associação com o TR, a idade e a raça do paciente. Em relação ao PSA, 4 refinamentos têm sido investigados: nível segundo a faixa etária, velocidade de elevação, densidade e relação PSA livre/total. Esses refinamentos geralmente não são considerados em pacientes com PSA acima de 10ng/ml porque a prevalência do câncer neste grupo é mais elevada, podendo ultrapassar os 50%, dependendo da série (Arcangeli et al., 1997).

1.1.3.2.1 – Níveis segundo a faixa etária

A elevação do PSA com a idade é devida primariamente ao aumento concomitante da prevalência da HPB. O uso do corte do PSA segundo a faixa etária aumenta a sensibilidade do teste em homens mais jovens e melhora a especificidade em homens mais idosos (Siegal & Brawer, 1999; Oesterling et al., 1993). A faixa da normalidade varia não apenas com a idade, mas também com a raça. Na Tabela 2 estão os valores normais propostos para 3 raças.

Tabela 2 – Limites superiores da normalidade do PSA (ng/ml) de acordo com a raça e a faixa etária.

|Idade |Branco |Negro |Oriental |

|40 – 9 |2.5 |2.0 |2.0 |

|50 – 9 |3.5 |4.0 |3.0 |

|60 – 9 |4.5 |4.5 |4.0 |

|70 – 9 |6.5 |5.5 |5.0 |

Fonte : Oesterling et al., 1993; Morgan et al., 1996; Oesterling et al., 1995

Até agora não se conseguiu demonstrar de modo indiscutível a melhora do valor preditivo do PSA usando o corte por faixa etária em comparação com o corte padrão de 4ng/ml (Metlin et al., 1994a; El-Galley et al., 1995). Parece não ser interessante usar o corte do PSA por faixa etária em homens acima de 60 anos pois o ganho de especificidade é contrabalançado pela perda de sensibilidade, ou seja, reduz-se as indicações de biópsias mas com omissão do diagnóstico de câncer em proporção não desprezível de casos (Siegal & Brawer, 1999). Ainda assim, há rastreamentos de massa, envolvendo 21.078 voluntários, que suportam esse tipo de corte, sobretudo para homens com idade entre 45 e 59 anos (Reissigl & Bartsch, 1997). Neste estudo, de 66 homens de 45 a 59 anos, com TR insuspeito e PSA entre 2,5 e 4,0ng/ml, que se submeteram à biópsia, encontrou-se câncer em 16 (24%), sendo que 2/18 (11,1%) com 45-9 anos e 14/48 (29,1%) com 50-9 anos de idade. Por outro lado, Colberg et al. (1993) encontraram câncer em 7% de 111 homens com TR insuspeito e PSA entre 2,9 e 4ng/ml. Em seguimento durante 4 anos, mais 15% desses homens tiveram câncer prostático diagnosticado (Catalona et al., 1996). Gann et al. (1995) mostraram que homens com PSA entre 2 e 4ng/ml têm uma probabilidade 12 vezes maior de desenvolver câncer prostático em comparação com outros de PSA abaixo de 1ng/ml, quando seguidos por um período de 10 anos. Esses dados fizeram com que muitos profissionais passassem a indicar biópsias em homens com PSA acima de 2,5 ng/ml, sobretudo nos Estados Unidos (Arcangeli et al., 1997).

1.1.3.2.2 – Velocidade do PSA

Carter et al. (1992) foram os primeiros a usar a variação dos níveis do PSA ao longo do tempo (PSAV) tentando distinguir os portadores de tumor. Em 3 medidas do PSA num intervalo de 7 anos definiram um aumento anual de 0,75ng/ml como sugestivo de câncer, com o PSAV mostrando especificidade de 90%, consideravelmente melhor que a do PSA (60%) na amostra de 20 pacientes estudados. Smith & Catalona (1994) estudando 984 homens, com dosagens bi-anuais do PSA, definiram como níveis ótimos de corte o crescimento de 0,75ng/ml para o grupo com PSA inicial >4ng/ml e de 0,4ng/ml naqueles com PSA inicial 4,0ng/ml, que neste nível de corte apresentou sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo dentro da faixa de variação referida para caucasianos. As dificuldades apontadas no estudo brasileiro foram as seguintes: a classificação antropológica de cor é sujeita a falhas, a miscigenação é relevante, a proporção de negros e mulatos no estudo foi pequena e diminuiu acentuadamente nas faixas etárias mais elevadas. Essas restrições apontadas dificultam a interpretação científica dos resultados, não se podendo afirmar com segurança se o achado é casual ou resultante de diferenças genéticas.

Outro estudo, realizado na cidade de São Paulo, envolvendo 2.795 voluntários, mostrou que a prevalência de câncer prostático é 1,6 vezes maior na população não branca (negros e mulatos) que na branca, mas a diferença não foi estatisticamente significante (Antonopoulos et al., 2001) Neste estudo, também empregou-se o nível de corte de 4ng/ml para o PSA que mostrou sensibilidade, especificidade e VPP compatível com os referidos para brancos nórdicos.

Em outro estudo, publicado recentemente, em 1432 voluntários da cidade de São Paulo, a prevalência de câncer foi de 1,3% e não diferiu em brancos dos não brancos (Glina et al., 2001).

Já mencionamos que cerca de 70% dos negros brasileiros originaram-se de Angola, Congo e Moçambique onde o haplotipo Banto é predominante (Curtin et al., 1991; Lavinha et al., 1990). O estudo dos genes ( da hemoglobina confirmam que no Brasil 73% dos haplótipos são do tipo Banto sendo que o haplotipo Senegal é praticamente inexistente (Zago et al., 1992). Esses dados revelam que a população negra brasileira é geneticamente distinta da população negra norte-americana, na qual predomina o haplotipo Benin (59%) e freqüências equivalentes dos haplótipos Banto e Senegal (Antonarakis et al., 1984). Acrescente-se que estudos baseados no polimorfismo do DNA nuclear e mitocondrial ressaltam o papel do intenso processo de miscigenação sofrido pelas populações afro-brasileiras (urbanas ou isoladas – remanescentes de quilombos) (Silva Jr., 1999). O componente africano nas populações negras pode variar de 46 a 67% em áreas “rurais” mas esses dados não têm validade universal para as populações urbanas (Bortolini et al., 1998). Obviamente, a mistura étnica não é restrita aos descendentes afro-brasileiros mas se estende aos caucasóides.

Seria pois de interesse científico caracterizar melhor a população brasileira quanto à prevalência do adenocarcinoma prostático, assim como quanto aos níveis de normalidade do PSA em amostras de voluntários melhor definidos do ponto de vista racial. Para isso são necessários projetos de rastreamento em voluntários com idade superior a 40 anos (por causa da miscigenação), empregando-se como nível de corte do PSA o valor de 2,0 ng/ml, envolvendo regiões diversas do país em decorrência das variações étnicas. Além da alocação dos participantes segundo a classificação antropológica de cor ou raça seria interessante a confrontação desses dados com a classificação genética.

Nesta pesquisa, o rastreamento do adenocarcinoma prostático foi efetuado em Ipirá, região de Feira de Santana, Bahia, reconhecida por possuir uma população com contingente importante de ancestrais africanos.

O conhecimento de parâmetros extraídos da nossa população, assim como de seu perfil nosológico, é de interesse não apenas para a conduta médica cotidiana, mas para a formulação de políticas de saúde, uma vez que com o aumento da idade média e longevidade dos homens, o câncer da próstata dada a sua freqüência passa a ser um problema de saúde pública.

3 - OBJETIVOS

3 - OBJETIVOS

Nesta pesquisa tentar-se-á responder às perguntas seguintes:

1. Qual a prevalência do adenocarcinoma prostático em voluntários do município de Ipirá, região de Feira de Santana, Bahia?

2. Há diferença da prevalência do câncer segundo a raça, naquela região?

3. O PSA total em voluntários sem câncer varia com o fenótipo antropológico?

4. O desempenho do PSA total para o diagnóstico de câncer prostático pode ser melhorado empregando-se critérios associados, tais como a densidade do PSA e a relação PSA livre/PSA total?

5. Dada a miscigenação existente no país, há alguma correlação entre a classificação antropológica de raça e a classificação genética?

4 - CASUÍSTICA E MÉTODOS

4 – CASUÍSTICA E MÉTODOS

4.1 - VOLUNTÁRIOS

O projeto de rastreamento para adenocarcinoma prostático foi planejado para o município de Ipirá (Anexo 6), região de Feira de Santana, Bahia. Contou com o apoio da Secretaria de Saúde daquele município, que prestou auxílio no recrutamento de voluntários com idades variáveis de 40 a 79 anos. Para o recrutamento foi utilizada a divulgação através da imprensa leiga, além de se contar também com a colaboração de Agentes de Saúde Comunitária. Todos os voluntários foram examinados muito embora se tenha adotado os seguintes critérios de exclusão: homens acima de 80 anos de idade e homens com biópsias indicadas mas que se recusaram a fazê-la.

Segundo o IBGE (2000), a população do município de Ipirá é constituída de 61.746 habitantes. Mas, dados do município sobre a distribuição da população segundo a faixa etária, sexo e localização da moradia (zona urbana ou rural) não foram fornecidas pelo referido Instituto.

O rastreamento foi realizado no segundo semestre do ano 2000 e foram examinados 499 voluntários, durante 2 dias previamente programados. Todos foram submetidos ao TR e coleta de sangue para dosagem do PSA. Marcadores genéticos de raça foram realizados em 120 voluntários, não portadores de câncer, escolhidos ao acaso dentre os 3 grupos raciais. Foram realizados também em todos os voluntários portadores de neoplasia.

4.2 – CLASSIFICAÇÃO ANTROPOLÓGICA DE COR

Os voluntários foram classificados em brancos, pardos ou negros. Para a classificação levou-se em conta não apenas o aspecto da cor da pele, anotada pelo examinador, mas também a ascendência racial. Essa ascendência foi considerada até o 3o grau (bisavós). Brancos foram considerados aqueles de pele branca e com ancestrais brancos. Negros foram considerados aqueles de pele negra e ancestrais negros. Pardos foram classificados aqueles com matizes variadas de cor de pele, e que tinham conhecimento da miscigenação de seus ancestrais.

4.3 – TOQUE RETAL

O toque retal foi realizado pelo mesmo urologista em 90% dos voluntários, o restante por outro urologista com a mesma formação acadêmica.

Para a indicação da biópsia considerou-se os seguintes atributos ao TR da próstata: consistência endurecida, nódulo endurecido e assimetria de lobos.

4.4 – DOSAGEM DO PSA

Para a dosagem do PSA foram colhidos 5ml de sangue sem anti-coagulante, de todos os voluntários. Após retração do coágulo, o soro foi aspirado e transferido para tubo Ependhorf e congelado a –20o C. O transporte foi feito por via aérea e os exames efetuados sempre no dia seguinte ao da coleta.

Todas as dosagens do PSA livre e total foram efetuadas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Esses testes estão padronizados e são realizados rotineiramente com “kits” da DPC-Immulite.

4.5 – BIÓPSIA PROSTÁTICA

Os voluntários com TR suspeito e/ou com PSA total >2,0 ng/ml foram submetidos à biópsia prostática. As biópsias foram realizadas por via trans-retal, guiadas por ultra-som, com obtenção de 5 fragmentos de cada lobo, para exame histológico. Todos os pacientes submetidos a biópsia foram tratados com ciprofloxaxina na dose de 500 mg VO, de 12/12 h, durante 3 dias, que foi iniciada 6h antes do exame. Imediatamente antes da execução das biópsias mediu-se o volume prostático com o ultra-som trans-retal para cálculo posterior da densidade do PSA (valor do PSA total / volume da próstata em ml) (Figura 3).

Figura 3 - Locais de biópsias prostáticas

4.6 – EXAME HISTOPATOLÓGICO

Os fragmentos prostáticos para histologia foram imersos em formol a 10% imediatamente após a retirada, e assim conservados até o momento do processamento. Os fragmentos foram incluídos em parafina e cortes de 5 micra foram corados em hematoxilina-eosina. Todo o processamento foi efetuado no Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Cada fragmento foi analisado isoladamente por um mesmo observador do referido Departamento, em estudo cego.

4.7 – ESTUDO DO DNA

A diversidade genética foi estudada através do VNTR (Variable Number of Tandem Repeats) no DNA obtido dos voluntários. O estudo foi feito numa amostragem desses voluntários selecionados ao acaso da seguinte forma: a escolha foi feita pela técnica que processou as amostras, e portanto não teve contato com os voluntários; foram selecionados 40 voluntários brancos sendo 10 de cada faixa etária, e da mesma forma 40 pardos e 40 negros, assim classificados pelo critério antropológico, não portadores de câncer; e, todos os portadores de câncer comprovado pelas biópsias.

Para o estudo do DNA foram colhidas amostras de 10ml de sangue, colocadas em tubos Vacutainer( com anticoagulante EDTA e congeladas imediatamente a –20ºC, e transportadas por via aérea até o Hemocentro de Ribeirão Preto. O DNA genômico foi obtido dos leucócitos por extração com fenol-clorofórmio e precipitação com etanol (Sambrook et al., 1989).

As reações de amplificação em cadeia pela polimerase (PCR) foram executadas pelo método proposto por Saiki et al., 1992. O DNA foi amplificado usando “primers” ou iniciadores específicos e complementares à região de interesse (Tabela 3): Apo B (Boerwinkle et al., 1989), Fator vW-I (Peake et al., 1990), D4S43 (Horn et al., 1991), PAH (Goltsov et al., 1992) e Fator 13A1 (Polymeropoulos et al., 1991). Em cada caso, as condições de amplificação foram modificadas para obter especificidade e rendimento máximos conforme padronização rotineira adotada no Laboratório de Genética do Hemocentro de Ribeirão Preto. Todas as reações foram realizadas em volume total de 25 (l contendo 100ng de DNA, 10mM tris-HCl pH 8,5, 50mM KCl, 1,5mM MgCl2, 0,01% gelatina, 200mM de cada dNTP, 0,25mM de cada “primer”, e 1U de Taq DNA polimerase em termociclador marca “Perkin Elmer-Cetus”. Usou-se a média de 35 ciclos na condição inicial de amplificação: 94oC por 20s, 55oC por 20s e 72oC por 60s.

Tabela 3 – “Primers” para análise de 5 VNTRs e tamanho dos fragmentos.

|VNTR | |“Primers” |Tamanho |

|APO B |P1 |5’- CCT TCT CAC TTG GCA AAT AC – 3’ |500-1000pb |

| |P2 |5’- ATG GAA ACG GAG AAA TTA TG – 3’ | |

|Fator vW-I |P1 |5’- AGC TAT ATA TCT ATT TAT CAT – 3’ |110pb |

| |P2 |5’- GAT ACA TAC ATA GAT ATA GG – 3’ | |

|D4S43 |P1 |5’- GAC CAC TTC ACT GAC ATC CAC ATC T – 3’ |190-480pb |

| |P2 |5’- GAC CAC AGA GAG CTT AGT GGA GCT T – 3’ | |

|PAH |P1 |5’- GCT TGA AAC TTG AAA GTT GC – 3’ |380-650pb |

| |P2 |5’- GGA AAC TTA AGA ATC CCA TC – 3’ | |

|Fator 13A1 |P1 |5’- ATG CCA TGC AGA TTA GAA A – 3’ |180-204pb |

| |P2 |5’- GAG GTT GCA CTC CAG CCT TT – 3’ | |

Os produtos de cada amplificação foram submetidos diretamente a eletroforese em gel de poliacrilamida (bis-acrilamida 19:1) a 6%, por 6h a 80V. Após a eletroforese, o gel foi analisado sob luz ultravioleta, fotografado ou submetido a coloração por prata para verificar a amplificação (Figuras 4 e 5).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

[pic]

Figura 4 – Foto do gel após eletroforese de produtos do PCR para o VNTR vW-I. Na coluna 1 está o marcador (fragmentos de DNA de tamanho conhecido) e na 13 o branco (controle sem DNA). Notar que a banda (indicada pela seta) da coluna 8 não é tão evidente quanto nas demais.

1 2 3 4 5 6

[pic]

Figura 5 - Foto do gel após eletroforese de produtos do PCR para o VNTR 13A1. Na coluna 1 está o marcador (fragmentos de DNA de tamanho conhecido) e na 6 o branco (controle sem DNA). As bandas indicadas pela seta são nítidas nas colunas 2 a 5 mostrando amplificação adequada das 4 amostras.

Os diferentes alelos foram reconhecidos pelas diferenças de peso molecular, caracterizando o número de repetições de cada VNTR. Para isso o material de PCR da amostra respectiva foi colocado com o Kit Gene ScanTM 2500 ROXTM (Size Standard 2,5(l formamida/blue dextran 0,8 (l – padrão ROX2500 marcado com fluorocromo) no termociclador por 5 minutos a 94oC para desnaturar o DNA. O ROX é um padrão de tamanho de fragmento conhecido. Após, o material foi colocado em gelo e em seguida aplicado em gel de poliacrilamida 4% por 4h. Usamos esse gel no aparelho seqüenciador ABIPrism 377. Neste aparelho um feixe de laser coleta a intensidade luminosa emitida pelo “primer” marcado com fluorocromo e juntamente é utilizado o ROX, que também é marcado com fluorocromo. Essa análise é convertida em um gráfico pelo “software” do próprio aparelho, que compara a amostra com o padrão ROX, dando então o tamanho do fragmento VNTR (Anexos 1 e 2). Os diferentes alelos são reconhecidos pelas diferenças de peso molecular, caracterizando o número de repetições de cada VNTR (Silva Jr., 1999).

As características dos VNTRs são as seguintes:

APO-B – Lócus hipervariável situado a menos de 100 bases da região 3’ do gene da apolipoproteína B no cromossomo 2. Sua unidade de repetição é caracterizada por duas seqüências ricas em AT de 14 a 16 pb. Os alelos foram tipados com base em controles fornecidos pelo Dr JE Hixson (Ludwig et al., 1989).

Fator vW-VNTR I – Situado no ‘intron’ 40 do gene do Fator de von Willebrand, este VNTR é caracterizado por uma unidade de repetição de 4 pb. Oito alelos foram caracterizados com unidades que variaram de 5 a 12 repetições (Peake et al., 1990).

D4S43 – Locus situado no cromossomo 2 (2p16.3), muito próximo ao locus para a doença de Huntington. Os alelos são caracterizados por uma região rica em GC imperfeita de 14 pb (Horn et al., 1991). Um novo alelo foi identificado e caracterizado por apresentar mobilidade eletroforética menor que o alelo 1. O sequenciamento revelou que a diferença entre os dois alelos já descritos é causada por uma inserção de 2 bases GA. Esse novo alelo foi caracterizado em detalhes por Zago et al., (1996).

PAH VNTR 3’ – Situa-se a aproximadamente 3 kb do gene da fenilalanina-hidroxilase (12q24.1) em uma região rica em AT. Múltiplos de 30 pb (unidade de repetição) originam os diferentes alelos deste VTNR (Goltsov et al., 1992).

F13A1 VNTR – Localizado no domínio A1 do fator XIII da coagulação (6p24-p25), o locus F13A1 caracteriza-se por apresentar uma unidade de repetição de 4 bases (AAAG), com alelos que variam de 3 a 13 repetições e heterozigose de 78% (Polymeropoulos et al., 1991).

4.8 – COMISSÃO DE ÉTICA

Apesar do rastreamento ser uma recomendação médica destinada ao diagnóstico precoce do câncer prostático, o projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética do HCFMRP-USP. Contou também com o apoio e aprovação da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Ipirá, Bahia.

4.9 – ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para a análise dos parâmetros relacionados à prevalência do câncer prostático e valores do PSA empregou-se o programa de informática Graph Prism (versão 3.0, San Diego, CA). As medidas de centralização dos parâmetros de variação contínua e distribuição normal foram comparadas pelo teste t não pareado bi-caudal ou ANOVA para comparações múltiplas conforme o número de grupos. Para três grupos ou mais empregou-se o pós-teste de Tukey para comparação da médias entre os grupos. As variáveis que não passaram pelo teste da normalidade foram analisadas por testes não paramétricos assinalados nos resultados. As variáveis representando atributos classificatórios ou qualitativos foram analisadas pelo teste exato de Fisher ou pelo teste do (2. O nível de significância foi fixado em p0,05. Entre brancos e negros o mesmo teste revelou p>0,05, enquanto que entre pardos e negros foi p10,0 |10 |0 |4 |4 |

TR +: Toque retal suspeito para câncer; TR -: Toque retal insuspeito para câncer;

Ca: Com câncer; S/Ca: Sem câncer; NB: não biopsiados

Para interpretação dos resultados do PSAT ou parâmetros associados (PSAD e PSAL/PSAT) foram considerados apenas os voluntários submetidos à biópsia prostática por ser este o padrão ouro na distinção entre doença prostática maligna e benigna.

O desempenho do teste PSAT variou com o nível de corte. A Tabela 8 compara o desempenho do teste nos níveis de corte de 2ng/ml e 4ng/ml caso este tivesse sido empregado nesta amostra. Na Tabela 8 foram incluídos também os parâmetros que caracterizam o desempenho do TR.

Se o nível de corte de 4ng/ml fosse o adotado nesta amostra, 4/27 (14,8%) tumores não seriam diagnosticados pois os portadores apresentavam PSAT inferior a 4ng/ml e o TR não era suspeito ou sugestivo de adenocarcinoma.

Nesta amostra, o menor valor do PSAT encontrado em paciente com câncer foi 2,5ng/ml.

Tabela 8 – Desempenho do PSAT de acordo com o nível de corte e do TR considerando-se todos os voluntários.

|Parâmetro |S% |E% |VPP% |VPN% |Acurácia |

|PSAT > 2ng/ml |100 |6,3 |23,4 |100 |27,2 |

|PSAT >2,5ng/ml |100 |27,9 |28,7 |100 |43,8 |

|PSAT > 4ng/ml |81,8 |69,2 |45,7 |92,3 |81,8 |

|Toque retal |44,4 |96,6 |44,4 |96,8 |93,6 |

S – sensibilidade VPP – valor preditivo positivo

E – especificidade VPN – valor preditivo negativo

5.5 – CÂNCER, PSA TOTAL E COR ANTROPOLÓGICA

A Tabela 9 mostra a prevalência do adenocarcinoma prostático segundo a cor antropológica e o nível do PSAT.

Tabela 9 – Prevalência do câncer segundo o nível do PSAT e a cor antropológica.

|PSA ng/ml |Brancos |Pardos |Negros |

| |Câncer |S/Câncer |Câncer |S/Câncer |Câncer |S/Câncer |

|10 |1 |0 |2 |1 |11 |3 |

|Totais |1 |147 |6 |84 |20 |215 |

Chama a atenção a baixa prevalência de câncer nesta amostra de 148 brancos. As causas de indicações de biópsias e os resultados deste subgrupo estão detalhados na Tabela 10. Foram submetidos à biópsia 33 voluntários para o diagnóstico de neoplasia em 1 portador. Caso se considerasse os voluntários maiores de 50 anos esta proporção seria de 29/1 para nível de corte do PSAT de 2ng/ml e de 11/1 para o nível de 4ng/ml.

Na Tabela 11 constam as indicações de biópsias prostáticas e os resultados da histologia nos voluntários pardos. No conjunto de pardos, a proporção de biópsias por tumor diagnosticado foi de 3/1. Caso se considerasse apenas os pacientes com mais de 50 anos essa proporção seria de 2,6/1 para nível de corte de PSAT de 2ng/ml sem omissão de diagnóstico de neoplasia. Na faixa de idade acima dos 50 anos, caso se adotasse o corte em nível de 4ng/ml a proporção de biópsias por tumor diagnosticado seria de 1/1, mas com omissão do diagnóstico em 1 caso (1/6 = 16,6%).

Tabela 10 – Indicações de biópsias em brancos e resultados histológicos.

| PSA |Toque retal suspeito |Toque retal não suspeito |

|ng/ml | | |

| | ................
................

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