Aanvraagformulier Studiefinanciering Buitenland Recente ...

Aanvraagformulier Studiefinanciering Buitenland

Collegejaar

Aanvraagnummer (invullen door FSS)

Recente Pasfoto

Formulier inleveren bij de NOB

1. Persoonsgegevens 1.1 Identiteitsnummer

INVULLEN IN BLOKLETTERS 1.2 Geslacht

Man

Vrouw

1.3 Familienaam 1.4 Gehuwde naam 1.5 Offici?le voornamen 1.6 A. Geboortedatum (d/m/j) 1.7 Nationaliteit

1.6 B. Geboorteplaats 1.8 Etniciteit

1.9 A. Burgerlijke staat

Gehuwd

Ongehuwd

Anders

1.9 B. Aantal kinderen

2. Contactgegevens Suriname

2.1 A. CBB woonadres

2.1 B. Wonend op CBB adres?

Ja

Nee

2.2 A. Verblijfadres

2.2 B. District

2.3 A. Postadres

2.3 B. District

2.4 A. Telefoonnummer thuis 2.5 E-mailadres

2.4 B. Mobiel 1

3. Contactgegevens in het buitenland

3.1 Student woont :

Zelfstandig* * ) Indien zelfstandig door gaan met vraag 3.5

2.4 C. Mobiel 2 Bij derde

3.2 Relatie met derde

3.3 Familienaam derde 3.4 Voornamen derde 3.5 A. Verblijfadres en no. 3.6 Staat**, Plaats en Land 3.7 A. Telefoonnummer thuis 3.7 B. Mobiel derde ** ) In te vullen indien van toepassing Vervolg op blad 2

3.5 B. Post code

3.7 C. Mobiel student ? NOB/FSS

No. No. No.

1 van 4

4. Studiegegevens 4.1 Plaats en land studie 4.2 Naam onderwijsinstelling 4.3 A. Adres onderwijsinstelling 4.4 Faculteit* en opleiding 4.5 Studentennummer

4.3 B. Postcode 4.6 Burgerservicenummer (BSN)

4.7 Studiefase/Leerjaar (huidige)

4.8 Datum eerste inschrijving (d/m/j)

4.9 Duur opleiding in maanden/jaren*

4.11 Niveau

Universitair

4.12 Graad Opleiding

Bachelor

*) Omcircelen indien van toepassing

HBO Master

Anders Anders

4.10 Soort opleiding

4.13 Geplande afstudeerdatum (m/j)

4.14 A. Eerder studiefinanciering/beurs genoten

Ja

Nee 4.14 B. Schooltype

4.14 C. Zo ja, bij wie? (organisatie)

4.14 D. Zo ja, wanneer (periode)

Dagopleiding Avondopleiding

5. Bankgegevens

Buitenland

5.1 Bank 5.3 Naam bankrekening (t.n.v.) 5.5 BIC code ** 5.6 A. Adres Bank**

Suriname

Munteenheid rekening

SRD

EUR

USD

5.2 Rekeningnummer

5.4 IBAN ** **) In te vullen indien van toepassing

5.3 B. Postcode**

6. Beroepsgegevens (indien aanvrager werkende is) 6.1 Beroep 6.2 Werkgever (bedrijf/org) 6.3 Adres werkplaats 6.4 Telefoonnummer (werk) 6.5 Datum indiensttreding (d/m/j)

No. Toestel #

Verplicht in te vullen indien aanvrager jonger is dan 21 jaar 7. Gegevens wettelijke vertegenwoordiger (ouder/voogd)

Vader

Moeder

Voogd

7.1 Identiteitsnummer

7.2 Familienaam

7.3 Gehuwde naam

Vervolg op blad 3

? NOB/FSS

2 van 4

7.4 Offici?le voornamen 7.5 Geboortedatum (d/m/j) 7.6 Nationaliteit 7.7 Verblijfadres 7.8 A. Telefoonnummer thuis 7.9 E-mailadres 7.10 Beroep 7.11 Werkgever

7.8 B. Mobiel 1

No. 7.8 C. Mobiel 2

8. Gegevens medeschuldenaar

Vader

Moeder

Echtgeno(o)t(e)

8.1 Identiteitsnummer

8.2 Familienaam

8.3 Gehuwde naam

8.4 Offici?le voornamen

Partner

Anders

8.5 Geboortedatum (d/m/j) 8.6 Nationaliteit 8.7 Verblijfadres 8.8 A. Telefoonnummer thuis 8.9 E-mailadres

8.8 B. Mobiel 1

No. 8.8 C. Mobiel 2

8.10 Beroep 8.11 Werkgever

9. Aanvraag studiefinanciering 9.1 Voor welk leenvariant kies je?

Eenmalige Volstorting Inschrijfgeld*; Bedrag EUR/USD * ) Het is ??nmalig voor studenten die voor het eerst een studielening aanvragen uit het Fonds Studiefinanciering Suriname (FSS) en naast het collegekrediet (optioneel), maandelijks een studie-uitkering genieten uit het FSS.

Jaarlijkse Volstorting Inschrijfgeld **; Bedrag EUR/USD **) Alleen mogelijk indien NIET gekozen is voor maandelijkse uitkering

Collegegeldkrediet; Bedrag per jaar EUR/USD

Maandelijks leenbedrag *** ; Bedrag per maand SRD/EUR/USD ***) Kosten overzicht toevoegen als bijlage

9.2 Vanaf wanneer wil je studiefinanciering ontvangen (d/m/j)

Vervolg op blad 4

? NOB/FSS

(max. EUR 550,00 per maand) 3 van 4

10. In te leveren bescheiden

10.1 Stukken van de student Origineel bewijs van inschrijving in het bevolkingsregister (CBB uittreksel) Origineel bewijs van bezit van de Surinaamse nationaliteit (CBB nationaliteitsverklaring) Kleurenkopie paspoort Kopie familieboek of gezinsuittreksel Recent bewijs waarop het bankrekeningnummer van de student is vermeld (dagafschrift of stortingsbewijs) Overzicht studieresultaten (indien van toepassing) (Her-)inschrijfbewijs Bewijs van medische verzekering Bewijs van Meerjaren Verblijf Vergunning

10.2 Stukken van wettelijke vertegenwoordiger/medeschuldenaar Origineel bewijs van inschrijving in het bevolkingsregister (CBB uittreksel) Origineel bewijs van bezit van de Surinaamse nationaliteit (CBB nationaliteitsverklaring) Kleurenkopie identiteitsbewijs Werkgeversverklaring/KKF Uittreksel (indien eigen onderneming) Salarisslip/Inkomstenstaat (indien eigen onderneming) Kopie geldige verblijfsvergunning voor ingezetenschap (indien borg niet beschikt over de Surinaamse nationaliteit)

* Indien de student minderjarig is behoort de student, ongeacht of iemand anders medeschuldenaar is, de stukken van de wettelijke vertegenwoordiger ook te overleggen.

* Indien de student gehuwd is behoort de student, ongeacht of iemand anders medeschuldenaar is of als de student werkende is, ook stukken van de echtgeno(o)t(e) te overleggen. Dus naast de stukken van de medeschuldenaar dienen in dit geval de stukken van de echtgeno(o)t(e) bij gevoegd te worden.

Handtekening Datum (dag/maand/jaar)

Aldus naar waarheid opgemaakt te

Met de ondertekening van dit formulier geeft de ondergetekende student eveneens te kennen geen bezwaar te hebben tegen het ter beschikking stellen van zijn/haar studieresultaten door de instelling waar hij/zij staat ingeschreven aan het Fonds Studiefinanciering Suriname (FSS).

(Plaats)

Handtekening aanvrager (student)

Handtekening wettelijke vertegenwoordiger Handtekening medeschuldenaar

? NOB/FSS

4 van 4

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download