UFMA



| | |UNIVERSIDADE FEDERAL | |PROTOCOLO: |

| | |DO | | |

| | |MARANHÃO | | |

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|SOLICITAÇÃO DE AFASTAMENTO, PASSAGENS, DIÁRIAS OU AJUDA DE CUSTO - PESSOAL TÉCNICO | | |

|ADMINISTRATIVO. | | |

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|Ao Magnífico Reitor |NÚMERO OFÍCIO: |

|Solicito autorização para afastamento e concessão do abaixo pleiteado. | |

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|São Luís, ____/____/____ _________________________________ | |

|Servidor /Resp. pelo órgão | |

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|ESPECIFICAÇÃO: |

|NOME: |MATRÍCULA: |C.P.F: |

|ENDEREÇO RESIDENCIAL: |TELEFONE: |

|LOTAÇÀO; |EMPREGO OU FUNÇÃO: |

|OBJETIVO/JUSTIFICATIVA DO AFASTAMENTO: |

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|PERÍODO DE AFASTAMENTO: |DESTINO/TRECHO: |

|DE ____/____/_____ A ____/_____/______ | |

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|CONCESSÃO: |

|A ( ) s/ ônus |C1 ( ) Passagem ( ) Aérea |C2 ( ) Diária – Quant.: ________ |C3 ( ) Taxa de Inscrição: |

|B ( ) c/ ônus limitado|( ) Terrestre |( ) Ajuda de Custo |R$: __________________ |

|C ( ) c/ ônus |RECURSO: |RECURSO: |RECURSO: |

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|SUBUNIDADE: |

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|( ) Favorável ( ) Desfavorável nos itens A ( ) B ( ) C ( ) C1 ( ) C2 ( ) C3 ( ) |

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|Encaminhe-se a Unidade ____/____/____ ____________________________________ |

|Assinatura do Chefe Imediato (carimbo) |

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|UNIDADE: |

|Parecer: |

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|( ) Favorável ( ) Desfavorável nos itens A ( ) B ( ) C ( ) C1 ( ) C2 ( ) C3 ( ) |

|Obs.______________________________________________________________________________________ |

|__________________________________________________________________________________________ |

|__________________________________________________________________________________________ |

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|Encaminhe-se à PRH. ____/____/____ _______________________________________ |

|Assinatura do Superior Hierárquico (carimbo) |

| |

OBS: No campo RECURSO, especificar a unidade/subunidade orçamentária e órgão de alocação, se for o caso.

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