ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTAS E EXAMES
3810-17907000ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTAS E EXAMES Nome da Empresa:CNPJ:Nome do Trabalhador:Telefone:Data de Nascimento:Cargo:Setor (consulte o PPRA):Estado Civil:Escolaridade:NIT (PIS/PASEP):CPF:CTPS (N?):CTPS (Série/UF):Identidade (Número):Identidade (UF):AUTORIZAMOS O PORTADOR DESTA GUIA A REALIZAR OS EXAMES:Médico AdmissionalAnti HBcFator RhMédico PeriódicoAnti HBsGlicoseMédico DemissionalAudiometriaGrupo SanguíneoMédico Retorno ao TrabalhoAudiometria de controle (6 meses)HBs AgMédico Mudan?a de Fun??oChagasHemograma/ PlaquetasConsulta ClínicaColesterol Fra??esPlumbemiaConsulta PsicológicaColesterol TotalPMKAvalia??o Psicológica AdmissionalCoproculturaRX Coluna Lombo SacraAvalia??o Psicológica PeriódicaECGRX Tórax Padr?o OITAvalia??o Psicológica Mud. Fun??oEEGTriglicérides?cido HipúricoEPFAcuidade VisualEspirometriaEncaminhamento autorizado por (Assinatura Legível): Data de Atendimento: / /Assinatura do Trabalhador (Assinatura Legível):Assinatura e Carimbo do Profissional Executante:N?o atenderemos sem documento de identifica??o com foto.Tipos de documentos de identifica??o: Carteira de Identidade (SSP), Identidade Profissional de Conselho Regional (OAB, CRM, CREA e outros), Carteira Nacional de Habilita??o (CNH).Para atendimento, é obrigatória a apresenta??o deste encaminhamento.Rua Carijós, n° 150, sala: 1.403 – Centro / Belo Horizonte/ MG - Telefone: (31) 3271-3267Horários para a avalia??o psicológica: 7h30 ou 12h30 (compare?a pontualmente em apenas um desses horários).Veja em nosso site orienta??es para a realiza??o de exames complementares: .br ................
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