TABELA PORTO SEGURO DE ODONTOLOGIA - TPSO

TABELA PORTO SEGURO DE ODONTOLOGIA - TPSO

Tabela Porto Seguro Seguro de Odontologia - TPSO, registrada sob o n? 3.703.075 no Livro de Registro B no 1? Oficial de Registro de T?tulos e Documentos da Comarca de S?o Paulo.

3481 ? AGO/2022 - Tabela Porto Seguro de Odontologia (TPSO)

1

TABELA PORTO SEGURO DE ODONTOLOGIA ? TPSO

?NDICE: INSTRU??ES GERAIS.......................................................................................................................................................3 TABELA PORTO SEGURO DE ODONTOLOGIA ? TPSO .................................................................................................3 UNIDADE PORTO ODONTOL?GICO (UPO)......................................................................................................................3 DOCUMENTA??O SOLICITADA AO REEMBOLSO .........................................................................................................3 DIAGN?STICO ...................................................................................................................................................................5 RADIOLOGIA ......................................................................................................................................................................6 CIRURGIA .......................................................................................................................................................................... 6 CLAREAMENTO................................................................................................................................................................. 7 CL?NICA GERAL................................................................................................................................................................. 7 ENDODONTIA.................................................................................................................................................................... 8 ODONTOPEDIATRIA..........................................................................................................................................................8 ORTODONTIA.....................................................................................................................................................................8 PERIODONTIA ................................................................................................................................................................ 10 PREVEN??O ................................................................................................................................................................... 10 PR?TESE......................................................................................................................................................................... 10

3481 ? AGO/2022 - Tabela Porto Seguro de Odontologia (TPSO)

2

TABELA PORTO SEGURO DE ODONTOLOGIA ? TPSO

INSTRU??ES GERAIS 1. A TABELA PORTOSEGURO DE ODONTOLOGIA ? TPSO constitui-se como instrumento para c?lculo de reembolso das despesas odontol?gicas efetuadas pelo segurado e cobertas pelo contrato de seguro odontol?gico e de acordo com o plano de seguro contratado. A TPSO define valores b?sicos unit?rios por procedimentos para honor?rios odontol?gicos.

2. Esta tabela ser? alterada periodicamente de acordo com as atualiza??es do Rol de Procedimentos e Eventos em Sa?de (procedimentos odontol?gicos) publicadas pela Ag?ncia Nacional de Sa?de Suplementar ? ANS. Al?m disso, poder? ser alterada na sua estrutura, nomenclatura e qualifica??o dos procedimentos pela PORTO SEGURO ? SEGURO SA?DE S.A, sempre que julgar necess?rio corrigir ou modificar o que nela est? contido.

3. Para fins de c?lculo do reembolso das despesas realizadas com tratamento odontol?gico, desde que decorrentes de eventos cobertos pelo seguro contratado, ser?o multiplicados os quantitativos previstos nesta tabela (TPSO) pelo valor da UNIDADE PORTO ODONTOL?GICO ? UPO e aplicados os m?ltiplos estabelecidos no seguro contratado.

4. A UNIDADE PORTO ODONTOL?GICO ? UPO, ? o fator expresso em moeda corrente nacional que multiplicado pelos quantitativos previstos na Tabela Porto Seguro de Odontologia ? TPSO determina o valor do reembolso de cada procedimento odontol?gico coberto pelo plano de seguro contratado. O valor da UPO ? informado no Or?amento, documento integrante do contrato, e sua revis?o de valor ocorrer? quando da aplica??o de reajuste financeiro do contrato, no mesmo percentual.

5. Para obter o valor do reembolso em moeda corrente nacional limitado ao valor do recibo aplica-se a seguinte f?rmula:

VR = Q x M x UPO

ONDE:

VR: Valor do reembolso em Reais (R$)

Q: Quantitativos previstos para cada procedimento na TPSO.

M: M?ltiplo de reembolso de acordo com o seguro contratado.

UPO: Unidade Porto Odontol?gico, do seguro contratado vigente na data do evento.

6. Para fins de reembolso, as despesas dever?o ser comprovadas em documentos originais podendo a seguradora, a seu crit?rio, aceitar o envio dos documentos por meios digitais, conforme rela??o abaixo, a serem enviados ? seguradora NO PRAZO M?XIMO DE 01 (UM) ANO, a contar da data de realiza??o da despesa.

a) Relat?rio do cirurgi?o dentista, com a descri??o do tratamento efetuado, especificando data de cada atendimento, discriminando dente, faces e valor unit?rio de cada procedimento e formul?rio padr?o da Seguradora devidamente preenchido.

b) Recibos de honor?rios ou nota fiscal com recibo de quita??o descrevendo os eventos a que se referem, bem como CRO e CPF do profissional que realizou o tratamento.

3481 ? AGO/2022 - Tabela Porto Seguro de Odontologia (TPSO)

3

c) Para reembolso de procedimentos realizados nas especialidades de pr?tese, periodontia, cirurgia, endodontia e outros, ? necess?rio apresentar radiografias iniciais e finais.

d) Para reembolso de tratamento ortod?ntico solicitamos enviar radiografia panor?mica inicial e planejamento ortod?ntico contendo tipo de aparelho e previs?o de t?rmino do tratamento. Ap?s 24 manuten??es ortod?nticas solicitamos enviar novo planejamento ortod?ntico com descri??o detalhada do que foi realizado e do que ainda falta ser realizado.

e) Formul?rio de Confirma??o de Atendimento devidamente preenchido, quando solicitado pela seguradora.

6.1 Poder? a Seguradora em caso de d?vida e justific?vel solicitar documentos complementares para an?lise e elucida??o do pedido de reembolso, sendo que o prazo para pagamento ficar? suspenso at? a data de entrega dos documentos complementares solicitados, e sua contagem voltar? a correr a partir do dia ?til subsequente aquele em que foram completamente atendidas as exig?ncias:

7. O valor de reembolso ser? efetuado de acordo com os limites contratuais e n?o poder? ser superior ao valor do recibo/nota fiscal apresentado.

8. Os cr?ditos dos reembolsos ser?o efetuados conforme descrito abaixo:

a) Atendimento para o titular do plano ou menores de 18 anos, o reembolso deve ser realizado exclusivamente na conta do titular do plano.

b) Atendimento para dependentes maiores de 18 anos, o reembolso pode ser realizado na conta do titular ou do dependente que realizou e custeou o tratamento.

c) A conta banc?ria n?o poder? ser conta sal?rio, conta de pessoa jur?dica ou conta de segurado menor de 18 anos.

9. O segurado tem ci?ncia e permite que a Seguradora, por meio de um cirurgi?o-dentista indicado por ela, consulte qualquer entidade de direito p?blico ou privado, pessoas f?sicas ou jur?dicas, com o objetivo de obter informa??es relacionadas com a cobertura do Seguro.

10. N?o ser?o reembolsados os valores correspondentes:

a) impostos recolhidos pelo prestador de servi?o e consultas de retorno.

b) atendimentos realizados por prestadores de servi?os odontol?gicos pertencentes a rede referenciada do seguro contratado.

11. Outras informa??es podem ser obtidas nos seguintes canais de atendimento ao Segurado:

? Internet, no site .br, Portal do Cliente, Op??o Reembolso; ? Aplicativo Porto Seguro Sa?de e Odonto, WhatsApp, Chat On-line ou por meio do SAC ? (Servi?o de Atendimento ao Cliente), conforme indicado no cart?o de identifica??o. ? Com o RH da empresa Estipulante do contrato.

3481 ? AGO/2022 - Tabela Porto Seguro de Odontologia (TPSO)

4

C?DIGO 81000030

81000057

81000049

81000073 81000111 81000138 81000154 81000170

TABELA TPSO V.2.2022

DIAGN?STICO DESCRI??O DO PROCEDIMENTO CONSULTA ODONTOL?GICA CONSULTA ODONTOL?GICA DE URG?NCIA 24 HRS COLAGEM DE FRAGMENTOS CONTROLE DE HOMORRAGIA COM OU SEM APLICA??O DE AGENTE HEMOST?TICO CORO PROVIS?RIA SEM PINO EXODONTIA DE DENTE DEC?DUO EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE IMOBILIZA??O DENT?RIA EM DENTES PERMANENTES INCIS?O E DRENAGEM INTRA OU EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGM?O DA REGI?O BUCO-MAXILO FACIAL REMO??O DE DRENO INTRA E EXTRA ORAL REDU??O SIMPLES DE LUXA??O DE ATM PULPECTOMIA RECIMENTA??O DE TRABALHO PROT?TICO REIMPLANTE DENT?RIO COM CONTEN??O RESTAURA??O EM RESINA FOTOPOLIMERIZ?VEL EM DENTES ANTERIORES RESTAURA??O TEMPOR?RIA/TRATAMENTO EXPECTANTE SUTURA DE FERIDA EM REGI?O BUCO-MAXILO-FACIAL. TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO TRATAMENTO DE ALVEOLITE TRATAMENTO DE PERICORONARITE CONSULTA ODONTOL?GICA DE URG?NCIA: COLAGEM DE FRAGMENTOS CONTROLE DE HEMORRAGIA COM OU SEM APLICA??O DE AGENTE HEMOST?TICO IMOBILIZA??O DENT?RIA EM DENTES PERMANENTES INCIS?O E DRENAGEM INTRA OU EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATONA E/OU FLEGM?O DA REGI?O BUCO-MAXILO-FACIAL REMO??O DE DRENO INTRA E EXTRA ORAL PULPECTOMIA RECIMENTA?AO DE TRABALHO PROT?TICO REIMPLANTE DENT?RIO COM CONTEN??O RESTAURA??O TEMPOR?RIA/TRATAMENTO EXPECTANTE SUTURA DE FERIDA EM REGI?O BUCO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO TRATAMENTO DE ALVEOLITE TRATAMENTO DE PERICORONARITE CONSULTA ODONTOL?GICA PARA AVALIA??O T?CNICA DE AUDITORIA DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM MATERIAL DE BIOPSIA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PECA CIRURGICA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PUNCAO NA REGIAO BUCOMAXILO-FACIAL

REGI?O ASAI

ASAI

ASAI

ASAI ASAI ASAI ASAI ASAI

3481 ? AGO/2022 - Tabela Porto Seguro de Odontologia (TPSO)

UPO 26,98

50,00

34,91

59,67 70,43 70,43 70,43 70,43

5

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download