RAMO:
|Apresentado por |
|Mediador / Corretor: |
|N.º: |Mediador Ligado |Mediador |Corretor |
|Técnico Comercial: |Agência: |
|Região: |Direcção: |
|Assinatura: |Data: |
|PROPONENTE / IDENTIFICAÇÃO |
|Nome: |
|Morada: |
|Localidade: |Código Postal: |Concelho: |
|N.º de Contribuinte ou Pessoa Colectiva: |
|É Cliente da Fidelidade Mundial? | |Nº. Cliente: |
| | |Apólices: |
|ELEMENTOS DE ANÁLISE DO RISCO |
|A - Local do Risco |
|Morada: |
|Localidade: |Código Postal: |
|Freguesia: |Concelho: |
|(Quando aplicável) Qual a localização do equipamento a segurar, no interior do Local do Risco (piso, etc.): |
| |
|B – Actividade |
|Comércio |Indústria |Tipo: |
|Outra: |
|Antiguidade no exercício da actividade: |
|C – Outros elementos para apreciação do risco |
|Os equipamentos foram adquiridos em novo: |Sim |Não |Se a resposta for não, indique quais no quadro seguinte |
|As máquinas são propriedade do proponente: |Sim |Não |
|As máquinas destinam-se a aluguer: |Sim |Não |
|Ficam incluídas todas as máquinas da empresa: |Sim |Não |
|Laboração das máquinas: Sempre no mesmo local: Qual: |
|Diversos locais: Quais: |
|Local mais usual: |
|As máquinas destinam-se a laborar no subsolo (túneis, galerias e minas), em pedreiras ou minas a céu aberto e |Sim |Não |
|outras situações similares que correspondam a risco agravado: | | |
|As máquinas destinam-se a laborar em condições de risco agravado por inundação, empreitadas fluviais ou marítimas:|Sim |Não |
|As máquinas destinam-se a laborar em plataformas flutuantes ou embarcações: |Sim |Não |
|Tipo de obra(s) em que as máquinas trabalham usualmente: |
|Utilizadores das máquinas: Funcionários Clientes Outros |
|Existe nas proximidades do local de trabalho: Mar Rio Ribeira Vala Escavações |
|Distância (metros) |
|O terreno em que as máquinas trabalham usualmente é: Plano Em colina Montanhoso Escarpado Argiloso |
|O declive é: Grande Pequeno Inexistente |
|O local em que as máquinas trabalham usualmente tem: Igual Maior Menor, cota que os circundantes ? |
|Manutenção: |Existe |Efectuada pela empresa |Não existe |
| | |Contrato de Manutenção | |
| | |Outro | |
|Valores a segurar |
|Equipamento |Valor de substituição | |
| | |OBS. |
|Tipo |Marca |Modelo/Nº Série |Ano de Fabrico | | |
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|VALOR TOTAL | 0,00 € | |
|(Para actualizar o campo deverá fazer “update field”, utilizando a tecla da direita do “rato”) | | |
|COBERTURAS ADICIONAIS PRETENDIDAS |
|Cobertura |Pretendida |Capital |
|Fenómenos Sísmicos | |Capital Seguro |
|Transporte Terrestre dos Bens Seguros (capital máximo por transporte) | | |
|Despesas Adicionais por Trabalho Extraordinário | | |
|Despesas Adicionais por Fretes Especiais | | |
|Greves, Tumultos e Alterações de Ordem Pública | |Capital Seguro |
|Actos de Vandalismo | |Capital Seguro |
|Laboração de Máquinas Instaladas em Plataformas Flutuantes ou Embarcações | | |
|Laboração de Máquinas Instaladas em Galerias, Obras Subterrâneas ou Escavação de Túneis | | |
|FRANQUIAS |
| |
|DADOS ESTATÍSTICOS DOS ÚLTIMOS 3 ANOS |
|ANO |PRÉMIOS COMERCIAIS |SINISTROS |TAXA SINISTRALIDADE |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|TOTAL | | | |
|Sinistros – Principais causas: |
|TRANSFERÊNCIA |
|Seguradora actual do risco: |Desde: |
|Motivo(s) da transferência: |
|CONDIÇÕES TARIFÁRIAS |
|Actuais |Propostas pela concorrência |Taxa(s) comercial(is): |
|Franquias: |
|Exclusões: |
|OBSERVAÇÕES |
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WebFidocs – FM 446
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