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REP?BLICA FEDERATIVA DO BRASILMINIST?RIO DAS RELA??ES EXTERIORESEMBAIXADA EM LIMAFORMUL?RIO DE PROCURA??OOUTORGANTE Nome completo (sem abreviaturas)Local de nascimento (cidade/estado/país) Data de nascimento / /NacionalidadeEstado civil?Solteiro (a) ?Divorciado (a)?Casado (a) ?Separado (a)?Viúvo (a) ?Outro_________ Se casado (a), Nome completo do c?njugeNome:Nacionalidade:Endere?o residencialCidadeEstadoPaísCEPCPF n?TelefoneE-mailProfiss?oSe cidad?o brasileiro, incluir os dados do passaporte válido ou da carteira de identidade brasileira:Número?rg?o expedidorData de expedi??o / /Data de validade (se for o caso) / /Se cidad?o estrangeiro, incluir os dados da carteira do Registro Nacional de Estrangeiros (RNE):Número?rg?o expedidorData de Expedi??o / /Data de validade / /OBS.: Caberá ao outorgante certificar-se se a informa??o sobre CPF é exigida pelo órg?o ao qual será apresentada a procura??o. Recomenda-se incluir o número do CPF, embora esse dado seja opcional.OUTORGADO Nome completo (sem abreviaturas)NacionalidadeEstado civil ?Solteiro (a) ?Divorciado (a) ?Casado (a) ?Separado (a) ?Viúvo (a) ?Outro_________Profiss?oEndere?o residencialCidadeEstadoPaísCEPTelefoneCPFSe cidad?o brasileiro, incluir os dados do passaporte válido ou da carteira de identidade brasileira:Número?rg?o expedidorData de expedi??o / /Data de validade (se for o caso) / /Se cidad?o estrangeiro, incluir os dados do documento apresentado:Número?rg?o expedidorData de Expedi??o / /Data de validade / /PODERESMarcar com um "X" somente UMA op??o e completar os dados solicitados abaixo:( ) Poderes totais. Inclui poderes para comprar e vender bens, movimentar contas em Bancos, representar o outorgante em reparti??es públicas, na justi?a, entre outros poderes.( ) Venda ou compra de bens imóveis (casa, terreno etc.). Especificar, abaixo, se é compra ou venda e ainda endere?o, características e, se disponível, número de matrícula do imóvel no Registro de Imóveis.( ) Venda ou compra de veículo (carro, moto). Especificar, abaixo, se é venda ou compra e indicar marca, modelo, ano, cor, número de placa, de chassi e de Renavan do veículo.( ) Casamento. Especificar, abaixo, nome e n. do RG e CPF do (a) noivo (a), regime de bens e nome que adotar?o após o casamento. No Brasil, o regime comum é o de comunh?o parcial. Pode-se optar também pelos regimes de comunh?o universal, participa??o final nos aquestos e separa??o de bens. A lei brasileira permite que se adote o sobrenome do marido e/ou da mulher, conforme desejado. O procurador n?o pode ser o(a) próprio(a) noivo(a).( ) Divórcio. Especificar, abaixo, nome do marido/mulher de quem se vai divorciar e tempo em que se encontram separados.( ) Receber pens?o ou qualquer outro benefício do Estado. Se disponível, especificar, abaixo, número do benefício.( ) Movimentar conta bancária. Especificar, abaixo, número da conta, banco e agência.( ) Inventário. Especificar, abaixo, o nome do inventariado (aquele cujos bens s?o dados a inventário).( ) Outros poderes. Indicar com detalhes o maior número possível de dados.( ) Modelo de texto vindo do Brasil (enviar por correio eletr?nico).Validade da procura??o: ____________________________________________________.Observa??o: Caso n?o seja indicada validade, será emitida procura??o válida por 180 dias.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Data da solicita??o: / / Assinatura do Outorgante: ................
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