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RELAT?RIO M?DICO PARA SOLICITA??O DE LICEN?A M?DICA

(Revis?o Mar?o/2022)

NORMAS E ORIENTA??ES IMPORTANTES

1. A per?cia para solicita??o de licen?a m?dica pode ser realizada presencialmente, por meio de agendamento pr?vio (telefone 62 3269-4310), ou de forma documental para licen?a de at? 90 dias (?3?, art.140, Lei 20.756/2020), e observando-se os Decretos governamentais que tratam da situa??o de emerg?ncia em sa?de p?blica decorrente da COVID-19.

2. No caso de per?cia documental, o Relat?rio M?dico e os demais documentos necess?rios devem ser enviados em processo, via Sistema Eletr?nico ? SEI ? unidade 02820.

3. Servidor diagnosticado suspeito de contamina??o pelo coronav?rus deve comunicar o fato ? Junta M?dica Oficial do Estado por meio de "Relat?rio M?dico para Solicita??o de Licen?a M?dica ? CORONAV?RUS ? COVID-19", disponibilizado no s?tio eletr?nico da SEAD, juntamente com os demais documentos, que devem ser enviados em processo, via SEI, ? unidade 02820.

4. O presente Relat?rio M?dico deve conter a identifica??o do profissional com assinatura e carimbo com CRM. 5. O prazo legal para solicitar a licen?a m?dica ? de 03 (tr?s) dias ?teis ap?s o afastamento do trabalho sendo que, tratando-se de

PRORROGA??O de licen?a, o prazo ? de 10 (dez) dias antes do vencimento da licen?a anterior. 6. Servidor com v?nculo comissionado, contrato tempor?rio ou do regime celetista, deve apresentar a C?PIA de todos os

documentos, inclusive deste Relat?rio.

DOCUMENTOS NECESS?RIOS (Formul?rios dispon?veis no site administracao..br - Servidor ? Per?cia M?dica)

Em TODOS os casos apresentar: Este Relat?rio M?dico, preenchido pelo M?dico Assistente, contendo assinatura e carimbo com CRM; Documento de identifica??o original, atualizado e com foto.

Licen?a M?dica e Declara??o de Interna??o Hospitalar original fornecida pelo hospital, caso tenha ocorrido interna??o; Prorroga??o C?pias dos exames que comprovem o diagn?stico.

Licen?a ? gestante

GESTA??O EM CURSO AP?S O NASCIMENTO

C?pia da primeira ultrassonografia; C?pia do cart?o da gestante, se possuir. NECESS?RIO AGENDAR PER?CIA

Declara??o de Interna??o Hospitalar original, fornecida pelo hospital; C?pia da Certid?o de Nascimento. N?O ? NECESS?RIO AGENDAR PER?CIA.

Licen?a Acompanhante

Requerimento para Concess?o de Licen?a por Motivo de Doen?a em Pessoa da Fam?lia; Declara??o de Interna??o Hospitalar original fornecida pelo hospital, caso tenha ocorrido interna??o; C?pia dos exames que comprovem o diagn?stico;

C?pia de documento que comprove o parentesco.

Acidente de Trabalho T?pico

Todos os documentos relacionados acima para solicita??o de Licen?a M?dica, acrescidos das exig?ncias da Instru??o Normativa 06/2017 GAB, dispon?vel no site administracao..br ? Servidor ? Sa?de do Servidor:

Servidores Efetivos: Ficha de Registro de Acidentes de Trabalho ? FRAT devidamente preenchida; Servidores do Regime Geral de Previd?ncia: Comunica??o de Acidentes de Trabalho ? CAT devidamente preenchida; Declara??o do superior imediato atestando que o acidente ocorreu no ambiente de trabalho e/ou a servi?o do ?rg?o;

C?pia do registro de ponto do m?s da ocorr?ncia do acidente, devidamente carimbada e assinada pelo superior;

Acidente de Todos os documentos relacionados acima para Acidente de Trabalho T?pico, acrescidos do Boletim de Ocorr?ncia Trabalho de Trajeto (Policial, SAMU ou Corpo de Bombeiros).

Doen?a Ocupacional

Todos os documentos relacionados acima para solicita??o de Licen?a M?dica, acrescidos das exig?ncias da Instru??o Normativa 06/2017 GAB, dispon?vel no site administracao..br ? Servidor ? Sa?de do Servidor:

Este Relat?rio M?dico declarando ser a enfermidade causada por doen?a ocupacional; C?pia dos exames referentes ? patologia; FRAT devidamente preenchida; Relat?rio das condi??es de trabalho emitido pelo SESMT P?blico;

Declara??o da chefia imediata com a descri??o das atividades exercidas pelo servidor ou relat?rio da equipe bio-psicosocial, quando houver.

SEAD ? Diretoria-Executiva de Sa?de e Seguran?a do Servidor Ger?ncia Central de Sa?de e Seguran?a do Servidor administracao..br

Rua 94 (antiga Dr. Olinto Manso Pereira), 45, Setor Sul - Goi?nia ? GO. CEP 74083-105 - Teleagendamento ? (62) 3269-4310.

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RELAT?RIO M?DICO PARA SOLICITA??O DE LICEN?A M?DICA IDENTIFICA??O DO(A) SERVIDOR(A)

Nome:

CPF:

Sexo: ( )M ( )F

Data de Nascimento: _ _ /___ / _

Cargo: Lota??o: E-mail: Prontu?rio:

Fone:

Autorizo a divulga??o das informa??es m?dicas e seu diagn?stico codificado (CID) para os devidos fins, conforme Resolu??o CFM n?. 1658/2002.

Assinatura do(a) servidor(a) ou respons?vel: Data: / /

CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELO (A) SERVIDOR (A) DE FORMA LEG?VEL

( ) Licen?a Tratamento de Sa?de

( ) Licen?a ? Gestante

( ) Licen?a Acompanhante

( ) Acidente de Trabalho

( ) Doen?a Ocupacional

Per?cia Documental? ( ) Sim

Em caso de Licen?a Acompanhante, informar: ( ) N?o

Nome do familiar:

Prorroga??o?

( ) Sim

( ) N?o Parentesco:

CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELO(A) M?DICO(A) ASSISTENTE DE FORMA LEG?VEL

CONFORME RESOLU??O CFM N.? 1851/2008.

1 ? Diagn?stico da patologia que acomete o(a) servidor(a) ou familiar, com o respectivo CID:

2 ? Hist?rico/relat?rio da doen?a:

( * nos casos de psiquiatria, sendo poss?vel, pontuar: primeiro epis?dio, gatilhos, periodicidade das crises, hist?rico familiar, fatores agravantes, fatores que contribuem para a melhora, acompanhamento em CAPS, interna??es.)

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3 ? Resultados dos exames complementares ao diagn?stico:

(* nos casos de psiquiatria, sendo poss?vel, pontuar psicof?rmacos j? utilizados e detalhes de cada ensaio, psicoterapias realizadas, terapias adicionais, ECT e, sendo o caso, anexar relat?rios de outros profissionais envolvidos diretamente no tratamento.)

4 ? Conduta terap?utica detalhada, contendo: 4.1. Tratamento (medicamentoso e/ou n?o medicamentoso):

4.2. Progn?stico:

4.3. Sugest?o de tempo de repouso, necess?rio ? recupera??o: A partir de: / / .

Local:

M?dico(a) Assistente (CRM, Assinatura e Carimbo)

. Data: / /

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