GoiásFomento – Agência de Fomento – Financiamento com …
138430-4889500Ficha Cadastral Pessoa FísicaDADOS PESSOAISNOME COMPLETO FORMTEXT ?????CPF FORMTEXT ?????IDENTIDADE N.? FORMTEXT ??????RG?O EXPEDIDOR FORMTEXT ?????DATA DE EXPEDI??O FORMTEXT ?????DATA DE NASCIMENTO (DD/MM/AAAA) FORMTEXT ?????NATURALIDADE (CIDADE, ESTADO) FORMTEXT ?????NACIONALIDADESEXO? Brasil? Outra:? Masculino? FemininoNOME DO PAI FORMTEXT ?????NOME DA M?E FORMTEXT ?????ESCOLARIDADE? 1? grau incompleto? 1? grau completo? 2? grau incompleto? 2? grau completo? Superior incompleto? Superior completo? Pós-graduadoPROFISS?O/ATIVIDADE FORMTEXT ?????DATA DE IN?CIO DA ATIVIDADE (DD/MM/AAAA) FORMTEXT ?????CARGO FORMTEXT ?????ESTADO CIVIL? Solteiro(a)?Casado(a?Separado(a)? Divorciado(a)? Viúvo(a)? Uni?o estável? Desquitado(a)NOME DO C?NJUGE FORMTEXT ?????CPF FORMTEXT ?????IDENTIDADE N.? FORMTEXT ??????RG?O EXPEDIDOR FORMTEXT ?????DATA DE EXPEDI??O (DD/MM/AAAA) FORMTEXT ?????DATA DE NASCIMENTO (DD/MM/AAAA) FORMTEXT ?????RENDA MENSALREGIME DE CASAMENTO FORMTEXT ?????? Comunh?o parcial? Comunh?o universal? Participa??o final nos aquestos? Separa??o de bensENDERE?ORESIDENCIAL (RUA, AVENIDA, PRA?A, N?) FORMTEXT ?????BAIRRO FORMTEXT ?????CEP FORMTEXT ?????MUNIC?PIO FORMTEXT ?????ESTADO FORMTEXT ?????RESIDE DESDE (M?S/ANO) FORMTEXT ?????TIPO DE RESID?NCIA? Própria? Alugada? Familiar? CedidaCOMERCIAL (RUA, AVENIDA, PRA?A, N?) FORMTEXT ?????BAIRRO FORMTEXT ?????CEP FORMTEXT ????? MUNIC?PIO FORMTEXT ?????ESTADO FORMTEXT ?????TELEFONESTIPODDDN?MERO DO TELEFONEOBSERVA??OResidencial FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Comercial FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Celular FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????CONTATOS NA WEBEMAILTIPOOBSERVA??O FORMTEXT ?????Residencial? Receber informa??es da GoiásFomento FORMTEXT ?????Comercial? Receber informa??es da GoiásFomentoRENDIMENTOSDESCRI??OVALORHonorários, Pró-Labore e/ou Alugueis FORMTEXT ?????Remunera??o e/ou Salário FORMTEXT ?????Outros rendimentos FORMTEXT ?????REFER?NCIA BANC?RIANOME DO BANCON? AG?NCIAN? CONTATIPO FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??????Corrente? Poupan?a? Salário FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??????Corrente? Poupan?a? SalárioEXPERI?NCIA PROFISSIONAL (OUTRAS ATIVIDADES)CARGO OU FUN??ONOME DA EMPRESAPER?ODO (DD/MM/AAAA) FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????EMPRESAS EM QUE TEM PARTICIPA??ORAZ?O SOCIAL FORMTEXT ?????CAPITAL FORMTEXT ?????% FORMTEXT ?????CNPJ FORMTEXT ?????MUNIC?PIO/ESTADO FORMTEXT ?????TELEFONE FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????fomento..brOuvidoria 0800-6491000Informa??es: (62) 3216-4900FIC_PF_13-V.6Página 1 de 2189865-2349500Ficha Cadastral Pessoa FísicaREFER?NCIAS PESSOAISNOME PESSOATIPO (PAI, M?E, FILHO, SOGRO, AMIGO ETC)TELEFONE (XX) XXXX-XXXX FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????IM?VEISTIPO (CASA, LOTE, TERRENO, FAZENDA ETC)MATR?CULAMUNIC?PIOVALORSITUA??O FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????? Quitado? Financiado FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????? Quitado? Financiado FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????? Quitado? Financiado FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????? Quitado? FinanciadoAUTOM?VEISTIPO (CARRO, MOTO, CAMINH?O ETC)ANOMARCAMODELOPLACAVALORSITUA??O FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????? Quitado? Financiado FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????? Quitado? Financiado FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????? Quitado? FinanciadoDECLARA??O I Exer?o cargo de administra??o em empresa pública ou privada que possui contratos com o Estado de Goiás que possa afetar a rela??o com a GoiásFomento. ?N?o ?Sim Exer?o o controle ou tenha influência significativa sobre os administradores da GoiásFomento, ?N?o ?Sim Declaro que n?o sou c?njuge ou companheiro, ascendente ou descendente, ou parente até 2? grau, em linha colateral, consanguíneo ou por afinidade das pessoas inicialmente indicadas, n?o sou pessoalmente, nem fa?o parte de pessoa jurídica prestadora de servi?os à Agência de Fomento de Goiás, bem como correspondente credenciado ou institui??o conveniada.?N?o ?SimDECLARA??O IIAutorizo a Agência de Fomento de Goiás S/A a repassar ao Banco Central do Brasil (Central de Risco de Crédito) informa??es sobre o montante de meus débitos e responsabilidades por garantias, bem como, por outro lado, autorizo à mesma Agência de Fomento de Goiás S/A, nos termos do Artigo 8? inciso I da Resolu??o n? 3.658, de 17/12/2008 do Banco Central, a acessar, por meio do sistema de informa??o do Banco Central (SISBACEN), a mencionada Central de Risco de Crédito, para obter informa??es sobre o montante de meus débitos e responsabilidades por garantias nas demais institui??es financeiras Consolidadas no referido sistema.Autorizo inclusive, a enviar à SERASA, ao SPC e a qualquer outra entidade de servi?o de prote??o ao crédito, os registros, anota??es e informa??es que comp?em a base de dados cadastrais de idoneidade e/ou pendências financeiras de opera??es de crédito com atraso de pagamento - referente à minha pessoa - com o objetivo de repassar os citados dados às demais institui??es financeiras, quando necessário, responsabilizando-me pelas informa??es prestadas, bem como por mantê-las sempre atualizadas.Autorizo a Agência de Fomento de Goiás S/A e as fontes que a mesma consultar, a trocar informa??es a meu respeito, para comprova??o desses dados à vista dos originais dos documentos e outros comprobatórios dos demais elementos de informa??o apresentados, sob pena da aplica??o do disposto no art. 298 e 299 do Código Penal Brasileiro.? admitida a utiliza??o desta autoriza??o desde o protocolo do pleito do financiamento até a sua efetiva liquida??o.Em atendimento à Lei n? 9613 de 03/03/1998 e Circular n? 3.461, de 24/07/2009 do Banco Central do Brasil, que determinam a identifica??o de Pessoas Politicamente Expostas, assinalar a condi??o correspondente e, se cabível, o cargo, emprego ou fun??o que desempenha ou tenha desempenhado nos últimos cinco anos, inclusive: os parentes, na linha reta, até o primeiro grau, o c?njuge, o(a) enteado(a).Exerce ou exerceu nos últimos cinco anos algum cargo, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou fun??es públicasrelevantes, ou é representante ou familiar de pessoa politicamente exposta, ou possui relacionamento próximo com pessoa assim considerada??N?o.?Sim. Neste caso, assinalar o cargo público ocupado conforme discrimina??o a seguir:?Detentor de mandato eletivo do Poder Executivo ou Legislativo da Uni?o, Estados e Municípios;?Ocupante de cargo (no Poder Executivo da Uni?o): de Ministro de Estado ou equiparado; de Presidente, Vice-Presidente e Diretor de Autarquias, Funda??es Públicas, Empresas Públicas ou Sociedades de Economia Mista; de natureza especial ou equivalente; do Grupo Dire??o e Assessoramento Superior (DAS), nível 6 ou equivalente;?Membro do: Conselho Nacional de Justi?a, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores;?Membro do Conselho Nacional do Ministério Público, Procurador-Geral da República, Vice-Procurador-Geral da República, Procurador-Geral do Trabalho, Procurador-Geral da Justi?a Militar, Subprocurador-Geral da República, Procurador-Geral da Justi?a do Estado ou do Distrito Federal;?Membro do Tribunal de Contas da Uni?o, Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da Uni?o;?Governador de Estado ou do Distrito Federal, Presidente do Tribunal de Justi?a, Presidente de Assembleia ou C?mara Legislativa, Presidente do Tribunal de Contas e/ou do Conselho de Contas do Estado ou Distrito Federal;?Prefeito ou Presidente de C?mara Municipal de Capital do Estado;?Outros .Está relacionado de alguma forma a uma ou mais das seguintes jurisdi??es que, conforme Comunicado n? 23.249 de 14 de dezembro de 2012 do Banco Central do Brasil, apresentaram deficiências estratégicas contra a lavagem de dinheiro e financiamento do terrorismo: Bolívia, Cuba, Equador, Etiópia, Gana, Iêmen, Indonésia, Ir?, Mianmar, Nicarágua, Nigéria, Paquist?o, Quênia, República Democrática Popular da Coréia (RDPC), S?o Tomé e Príncipe, Síria, Sri Lanka, Tail?ndia, Tanz?nia, Turquia, Vietn?, Zimbabwe.?N?o.?Sim. Neste caso, informar qual jurisdi??o e qual rela??o: Data: FORMTEXT ?????, FORMTEXT ????? de FORMTEXT ?????.Assinatura de quem está sendo cadastradofomento..brOuvidoria 0800-6491000Informa??es: (62) 3216-4900FIC_PF_13-V.6Página 2 de 2 ................
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