Ministério da Justiça



-889012319000 MINIST?RIO DA JUSTI?A E SEGURAN?A P?BLICASECRETARIA NACIONAL DE JUSTI?ADEPARTAMENTO DE RECUPERA??O DE ATIVOS E COOPERA??O JUR?DICA INTERNACIONAL AUTORIDADE CENTRAL ADMINISTRATIVA FEDERAL - ACAFSCN Quadra 06, Bloco A, 2? andar – Shopping ID Brasília/DF CEP: 70716-900autoridadecentral@.br Telefone: +55 (61) 2025-7672FORMUL?RIO DE REQUERIMENTOConven??o de Haia de 1993 relativa à Prote??o das Crian?as e à Coopera??o em Matéria de Ado??o InternacionalRequerimento com base na Portaria MJSP n? 1.076, de 21 de novembro de 2017.I – Objeto do Pedido Object of ApplicationCredenciamento de Organismo Estrangeiro Accreditation?Renova??o de Credenciamento Renewal of Accreditation?II – Identifica??o do Organismo Information on the organizationNome Completo (N?o abreviar)Full name (No abreviations)Clique aqui para digitar texto.Data de Funda??o Date of CreationClique aqui para inserir uma data.País SedeCountry of OriginClique aqui para digitar texto.Data de autoriza??o pela Autoridade Central do País de OrigemDate of accreditation in the country of originClique aqui para inserir uma data.Nome da Autoridade Central do País de OrigemName of foreign Central AuthorityClique aqui para digitar texto.Data de emiss?o do Certificado de Cadastramento pela Polícia FederalIssue date of Register Certificate by the Brazilian Federal PoliceClique aqui para inserir uma data.Validade do Certificado de Cadastramento junto à Polícia FederalExpire date of Certificate issued by the Federal PoliceClique aqui para inserir uma data.N? da Portaria de Autoriza??o de Funcionamento (emitida pelo Ministério da Justi?a)Number of authorization ordinance to establish an office in Brazil (issued by the Ministry of Justice)Clique aqui para digitar texto.Data de publica??o da Portaria do Ministério da Justi?aDate of publication of authorization ordinance issued by the Ministry of JusticeClique aqui para inserir uma data.Endere?o Completo no País SedeComplete address in the country of originClique aqui para digitar texto.Telefone no País SedeTelephone in the country of originClique aqui para digitar texto.E-mail da MatrizHeadquarter’s E-mailClique aqui para digitar texto.Página InternetWebsiteClique aqui para digitar texto.CEPZipCodeClique aqui para digitar texto.Endere?o no BrasilAddress in BrazilClique aqui para digitar texto.Telefones no BrasilTelephones in BrazilClique aqui para digitar texto.E-mailE-mailClique aqui para digitar texto.Página da InternetWebsiteClique aqui para digitar texto.III – Identifica??o dos representantes Information on the representativesRepresentante Nacional National RepresentativeNome Completo Full nameClique aqui para digitar texto.Data de Nascimento Date of BirthClique aqui para inserir uma data.Local de Nascimento Place of BirthClique aqui para digitar texto.Nacionalidade (s)Nationality(ies)Clique aqui para digitar texto.Passaporte n?Passport n?Clique aqui para digitar texto.RG ou RNESocial Number or Foreigner’s Registration NumberClique aqui para digitar texto.CPF (se aplicável)CPF if applicableClique aqui para digitar texto.Profiss?oProfessionClique aqui para digitar texto.País de ResidênciaCountry of ResidenceClique aqui para digitar texto.Endere?o CompletoFull addressClique aqui para digitar texto.TelefonesTelephonesClique aqui para digitar texto.E-mailE-mailClique aqui para digitar texto.Representante Regional 1 Regional Representative 1UF de atua??o State: Clique aqui para digitar texto.Nome Completo Full nameClique aqui para digitar texto.Data de Nascimento Date of BirthClique aqui para inserir uma data.Local de Nascimento Place of BirthClique aqui para digitar texto.Nacionalidade (s)Nationality(ies)Clique aqui para digitar texto.Passaporte n?Passport n?Clique aqui para digitar texto.RG ou RNESocial Number or Foreigner’s Registration NumberClique aqui para digitar texto.CPF (se aplicável)CPF if applicableClique aqui para digitar texto.Profiss?oProfessionClique aqui para digitar texto.País de ResidênciaCountry of ResidenceClique aqui para digitar texto.Endere?o CompletoFull addressClique aqui para digitar texto.TelefonesTelephonesClique aqui para digitar texto.E-mailE-mailClique aqui para digitar texto.Representante Regional 2 Regional Representative 2UF de atua??o State: Clique aqui para digitar texto.Nome Completo Full nameClique aqui para digitar texto.Data de Nascimento Date of BirthClique aqui para inserir uma data.Local de Nascimento Place of BirthClique aqui para digitar texto.Nacionalidade (s)Nationality(ies)Clique aqui para digitar texto.Passaporte n?Passport n?Clique aqui para digitar texto.RG ou RNESocial Number or Foreigner’s Registration NumberClique aqui para digitar texto.CPF (se aplicável)CPF if applicableClique aqui para digitar texto.Profiss?oProfessionClique aqui para digitar texto.País de ResidênciaCountry of ResidenceClique aqui para digitar texto.Endere?o CompletoFull addressClique aqui para digitar texto.TelefonesTelephonesClique aqui para digitar texto.E-mailE-mailClique aqui para digitar texto.Para adicionais um número maior de representantes regionais, copie esta página quantas vezes forem necessárias. To add more regional representatives, copy this page as many times as necessary. IV – Informa??es sobre o Pedido Information on the applicationDescreva a experiência do organismo em ado??o internacional Describe the Organization’s experience on intercountry adoptionClique aqui para digitar texto.Descreva os procedimentos adotados pelo organismo na prepara??o de adotantesDescribe the organization procedures on the preparation of prospective adopting parentsClique aqui para digitar texto.Descreva a política do organismo para acompanhamento pós-adotivoDescribe the organization’s procedures on post-adoptionClique aqui para digitar texto.Descreva a motiva??o do organismo em atuar com ado??o internacional no BrasilDescribe the organization’s motivation to work with intercountry adoption in BrazilClique aqui para digitar texto.Descreva outros projetos e iniciativas do organismo, bem como liste outras informa??es relevantesDescribe other organization’s projects and initiatives and list other relevant informationClique aqui para digitar texto.Descreva as qualifica??es e competências dos representantes do organismo, bem como a experiência deles no tema da ado??o internacional de crian?as e adolescentesDescribe the representatives qualifications and skills as well as their experience in the field of intercountry adoptionClique aqui para digitar texto.V – Outros documentos – Other documentsLista de documentos anexados List of attached documents?Ofício de encaminhamento assinado pelo representante legal do organismo Letter of request signed by the organization’s legal representative?Cópia autenticada do Certificado de Cadastramento (emitido pela Polícia Federal) Notarized copy of the Registration Certificate (issued by the Federal Police)?Cópia do relatório financeiro do organismo incluindo lista de receitas, despesas e doa??es Copy of the organization’s financial report, including information on assets, donations, incomes and expenses ?Cópia da portaria de autoriza??o de funcionamento no Brasil, emitida pelo Ministério da Justi?a Copy of the authorization’s ordinance to establish an office in Brazil, issued by the Ministry of Justice ?Cópia autenticada do documento de identidade do representante legal Notarized copy of the organization’s national representative Identification Document?Cópia autenticada do comprovante de residência do representante legal, emitido a até três meses Notarized copy of the organization’s national representative proof of residence?Currículo vitae do representante legalOrganization’s national representative Curriculum Vitae?Cópia autenticada da procura??o ou documento equivalente emitida pelo organismo autorizando o representante a atuar em seu nomeNotarized copy of Power of Attorney, or any equivalente document, on behalf of the national representative?Comprovante de credenciamento junto à Autoridade Central do país de origem, acompanhado da tradu??o para o Português e respectiva certifica??o consularAccreditation certificate issued by the Central Authority of the country of originVI – Requerimento – RequestREQUEIRO, em cumprimento às disposi??es da Lei n? 8.069, de 13 de julho de 1990, do Decreto n? 3.087, de 21 de junho de 1999, do Decreto n? 5.491, de 18 de julho de 2005, e da Portaria MJSP n? 1.076, de 21 de novembro de 2017, o CREDENCIAMENTO/RENOVA??O DO CREDENCIAMENTO, do organismo estrangeiro mencionado acima para atuar em ado??o internacional no Brasil.DECLARO, para os devidos fins, estar ciente das obriga??es dos organismos estrangeiros que atuam em ado??o internacional no Brasil e de que qualquer viola??o das normas e leis referentes ao processo de ado??o internacional podem ensejar o descredenciamento do organismo estrangeiro.I HEREBY REQUEST, pursuant to the provisions of Law No. 8069 of July 13, 1990, Decree No. 3,087, of June 21, 1999, Decree No. 5,491, of July 18, 2005, and Ordinance MJSP No. 1.076 of November 21, 2017, the ACCREDITATION / RENEWAL OF ACCREDITATION, on behalf of the foreign organization mentioned above perform activities on international adoption in Brazil.I HEREBY DECLARE, for the reasons of law, to be aware of the obligations of foreign organizations working in international adoption in Brazil, and also that any violation of the rules and regulations regarding the international adoption process, may be object of revoking the accreditation.Assinatura do Requerente Applicant’s signatureData e Local Date and Place ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download