SOL·LICITUD DE LA TARGETA ROSA METROPOLITANA / SOLICITUD ...

SOL?LICITUD DE LA TARGETA ROSA METROPOLITANA / SOLICITUD DE LA TARJETA ROSA METROPOLITANA Escriviu amb lletres maj?scules per evitar errors / Escriba con letras may?sculas para evitar errores.

TIPUS DE SOL?LICITUD / TIPO DE SOLICITUD:

1? Emissi? /1? Emisi?n

Reclamaci? / Reclamaci?n

DADES DE LA PERSONA SOL?LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

Nom i cognoms / Nombre y apellidos

DNI N?m. document

N? documento

Solter/a Soltero/a

Casat/da legal Casado/a legal

Separat/da legal Separado/a legal

Divorciat/da Divorciado/a

Vidu/a Viudo/a

Data naixement Fecha nacimiento

Tel?fon Fix / Tel?fono Fijo

Tel?fon M?bil / Tel?fono M?vil

Correu electr?nic / Correo electr?nico

NIE NIE (certificado de registro)

En el cas de persones transsexuals, es preveu la possibilitat de contenir el nom i els cognoms del titular d'acord amb la seva targeta sanit?ria individual, acompanyada de la preceptiva certificaci? de l'administraci? competent en mat?ria LGBTI (lesbianes, gais, bisexuals, transg?neres i intersexuals) acreditant que la seva targeta sanit?ria es correspon al seu DNI/NIE.

En el caso de personas transexuales, se prev? la posibilidad de reflejar el nombre y apellidos del titular de acuerdo con su tarjeta sanitaria individual, acompa?ada de la preceptiva certificaci?n de la administraci?n competente en materia LGBTI (lesbianas, gays, bisexuales, transg?neros e intersexuales) acreditando que su tarjeta sanitaria se corresponde con su DNI/NIE.

ADRE?A DE RESID?NCIA DEL/DE LA TITULAR DE LA TARGETA / DIRECCI?N DE RESIDENCIA DEL/DE LA TITULAR DE LA TARJETA

Tipus de via / Tipo de v?a ( carrer / calle...)

Nom de la via / Nombre de la v?a

N?mero

Escala / Escalera

Pis / Piso

Porta / Puerta

Codi postal / C?digo postal

Municipi / Municipio

DADES DEL C?NJUGE / DATOS C?NYUGE

Nom i cognoms / Nombre y apellidos DECLAREN QUE: / DECLARAN QUE:

DNI N?m. document N? documento

Data naixement Fecha nacimiento

NIE NIE (certificado de registro)

La unitat familiar consta de La unidad familiar consta de

membres. (S?n membres de la unitat familiar, en termes generals, els c?njuges i els fills menors de 18 anys)* miembros. (Son miembros de la unidad familiar, en t?rminos generales, los c?nyuges y los hijos menores de 18 a?os)*

*S'entendr? com unitat familiar la definida a l'article 82 de la Llei 35/2006, de 28 de novembre, de l'Impost sobre la Renda de les Persones F?siques. *Se entender? como unidad familiar la definida en el art?culo 82 de la Ley 35/2006, de 28 de noviembre, del impuesto sobre la Renta de las Personas F?sicas.

Per tal de completar la sol?licitud ?s necess?ria i imprescindible aportar la documentaci? i informaci? que es detalla al revers d'aquest impr?s. L'AMB pot consultar aquesta informaci? a altres Administracions P?bliques si vost? ho autoritza, en cas contrari vost? haur? d'aportar la documentaci? requerida per a la tramitaci? i futures renovacions.

Para completar la solicitud es necesaria e imprescindible aportar la documentaci?n e informaci?n que se detalla en el reverso de este impreso. La AMB puede consultar esta informaci?n a otras Administraciones P?blicas si usted lo autoriza, de lo contrario usted deber? aportar la documentaci?n requerida para la tramitaci?n y futuras renovaciones.

Marqui obligat?riament una de les dues caselles

Marque obligatoriamente una de las dos casillas

AUTORITZO que l'AMB faci consulta de les dades i informaci? a altres Administracions P?bliques

AUTORIZO que la AMB haga consulta de los datos e informaci?n a otras Administraciones P?blicas.

NO AUTORITZO que l'AMB faci consulta de les dades i informaci? a altres Administracions P?bliques i per aquest motiu adjunto la documentaci? requerida.

NO AUTORIZO que la AMB haga consulta de los datos e informaci?n a otras Administraciones P?blicas y por este motivo adjunto la documentaci?n requerida

Aquesta autoritzaci? ser? aplicable per a les futures renovacions del seu t?tol, podent en qualsevol moment revocar la seva autoritzaci?.

Esta autorizaci?n ser? aplicable para las futuras renovaciones de su t?tulo, pudiendo en cualquier momento revocar su autorizaci?n.

A / En ______________________________ , _______ de ______________________________ de 20 ______

14122020

Signatura del/de la sol?licitant - Firma del/de la solicitante

Signatura del/de la c?njuge - Firma del/ de la c?nyuge

SOL?LICITA que: D'acord amb les normes establertes per l'?rea Metropolitana de Barcelona, li sigui atorgada la Targeta Rosa Metropolitana corresponent al seu nivell d'ingressos.

Els sotasignats responen personalment de la veracitat de les dades manifestades i donen la seva aprovaci? perqu? l'?rea Metropolitana de Barcelona efectu? les comprovacions pertinents a les administracions p?bliques que es citen a continuaci? i els autoritza l'acc?s a les dades amb la finalitat exclusiva de la comprovaci? assenyalada, amb el comprom?s de manternir-ne el secret. El/la sotasignat/da accepta i ?s conscient que, en cas de comprovar-ne la falsedat de les dades exposades en la sol?licitud, perdr? qualsevol dret al servei.

D'acord amb la legislaci? vigent en mat?ria de Protecci? de Dades Personals l'informem que les seves dades seran tractades amb la finalitat de realitzar la gesti? de la targeta de transport. El Responsable de Tractament ?s l'?rea Metropolitana de Barcelona (AMB) Les seves dades no seran cedides a tercers excepte amb la finalitat de garantir el servei i les compet?ncies de l'AMB. Les seves dades es conservaran segons exigeix la legislaci?. Per a m?s informaci? consulti la pol?tica de privacitat de l'AMB a amb.cat.

L'informem que pot sol?licitar l'acc?s, rectificaci?, supressi? i exercir la resta dels seus drets remetent un escrit adjuntant una c?pia del seu DNI dirigit al Serveis Jur?dics, Exercici de Drets, ?rea Metropolitana de Barcelona, c/ 62, n?m. 16-18 edifici A Zona Franca 08040 Barcelona o b? per inst?ncia gen?rica del portal web de amb.cat indicant Exercici de drets.

CONSULTA A ALTRES ADMINISTRACIONS P?BLIQUES Ens on es podran realitzar les comprovacions per part de l'AMB:

-Direcci? General de la Policia (DGP) per verificar la identitat. -Padr? Municipal d'Habitants (PMH) per verificar el municipi de resid?ncia. -Secretaria d'Inclusi? Social i de Promoci? de l'Autonomia Personal (SISPAP) per verificar el grau de discapacitat -Agencia Estatal de Administraci?n Tributaria (AEAT) per consultar la declaraci? de la renda i comprovar els ingressos individuals -Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) per consultar les prestacions socials i obtenir el nivell d'ingressos -Servicio de Empleo P?blico Estatal (SEPE) per consultar els imports de prestacions actuals -Servei d'Ocupaci? de Catalunya (SOC), certificat de per?odes d'inscripci? a partir de data per consultar si est? en situaci? d'atur -Tresoreria General de la Seguretat Social (TGSS) per consultar la situaci? laboral

En cas de no autorizar la consulta de l'AMB a altres administracions p?bliques o b? si les dades actuals s?n diferents de la darrera declaraci? de la renda cal adjuntar fotoc?pies de la documentaci? que acrediti els ingressos actuals o els canvis de situaci? (declaraci? de renda de l'?ltim any, document d'imputacions d'hisenda, certificat vida laboral, baixa aut?noms, prestacions, llibre de fam?lia, ...)

SOLICITA que: De acuerdo con las normas establecidas por el ?rea Metropolitana de Barcelona, le sea atorgado la Tarjeta Rosa Metropolitana correspondiente a su nivel de ingresos.

Los firmantes responde personalmente de la veracidad de los datos manifestados y dan su aprobaci?n para que el ?rea Metropolitana de Barcelona efect?e las comprobaciones pertinentes en las administraciones p?blicas que se citan a continuaci?n y les autoriza el acceso a los datos con la finalidad exclusiva de la comprobaci?n se?alada, con el compromiso de mantener el secreto. El/la abajo firmante acepta y es consciente de que, en caso de comprobar la falsedad de los datos expuestos en la solicitud, perder? cualquier derecho al servicio.

De acuerdo con la legislaci?n vigente en materia de Protecci?n de Datos Personales le informamos que sus datos ser?n tratados con el fin de realizar la gesti?n de la tarjeta de transporte. El responsable de Tratamiento es el ?rea Metropolitana de Barcelona (AMB). Sus datos no ser?n cedidos a terceros excepto con la finalidad de garantizar el servicio y las competencias del AMB. Sus datos se conservar?n seg?n exige la legislaci?n. Para m?s informaci?n consulte la pol?tica de privacidad del AMB en amb.cat

Le informamos que puede solicitar el acceso, rectificaci?n, supresi?n y ejercer el resto de sus derechos remitiendo un escrito adjuntando una copia de su DNI dirigido al Serveis Jur?dics, Ejercicio de Derechos, ?rea Metropolitana de Barcelona, c/ 62, n?m. 16-18 edificio A - Zona Franca 08040 Barcelona o bien por instancia gen?rica del portal web amb.cat indicando Ejercicio de derechos.

CONSULTA A OTRAS ADMINISTRACIONES P?BLICAS Entes en los que se podr?n realizar las comprobaciones por parte del AMB:

-Direcci? General de la Policia (DGP) para verificar la identidad. -Padr? Municipal d'Habitatge (PMH) para verificar el empadronamiento. -Secretaria d'Inclusi? Social i de Promoci? de l'Autonomia Personal (SISPAP) para verificar el grado de discapacidad. -Agencia Estatal de Administraci?n Tributaria (AEAT) para consultar la declaraci?n de la renta y comprobar los ingresos individuales. -Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) para consultar las prestaciones sociales y obtener el nivel de ingresos. -Servicio de Empleo P?blico Estatal (SEPE) para consultar los importes de prestaciones actuales. -Servei d'Ocupaci? de Catalunya (SOC)certificado de periodos de inscripci?n a partir de la fecha para consultar si est? en situaci?n de paro. -Tresoreria General de la Seguretat Social (TGSS) per consultar la situaci? laboral / para consultar la situaci?n laboral.

En caso de no autoritzar la consulta del AMB a otras administraciones p?blicas o bien si los datos actuales son diferentes de la ?ltima declaraci?n de renta hay que adjuntar fotocopias de la documentaci?n que acredite los ingresos actuales o los cambios de situaci?n (declaraci?n de renta del ?ltimo a?o, documento de imputaciones de hacienda, certificado de vida laboral, baja de aut?nomos, prestaciones, libro de familia,...)

14122020

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