Tooth Mobile
Health Mobile
Solicitud y Formulario De Consentimiento
Bienvenidos a "Health Mobile." Por medio de este formularion quisieramos invitar a usted y a su familia que vengan y vean nuesta unidad mobile Su hijo/ hija necesita un exámen Dental/Medical O, tal vez Ud. necesita tratamiento dental? Ya no se tome la molestia de manejar lejos o tomar el autobus para llevar a su familia al doctor. Nosotros vamos a donde usted está. Necesitamos su permiso para poder examinar y rendirle nuestros servicios a su hijo(s). Asi que por favor tome un poco de tiempo para llenar ésta solicitud. Llene la solicitud completamente y fírmelo para poder recibir el tratamiento necesario. Agradecemos a todas las escuelas por apoyar nuestro "Health Mobile."
Información del Hijo/Hija (paciente)
Nombre_____________________________ Fecha de nacimiento: mes:_______día:_______ año: ______
Número de seguro social____/ ____/ ____ Número de teléfono (___)____________
Dirección____________________________________________
Ciudad_______ Estado_______ Codigo Postal_________
Número de Medi-Cal___________________ Nombre de aseguranza____________________
Información de la persona en custodia y/o padre de familia
Nombre_______________________________ Fecha de nacimiento___________________
Número de seguro social____/ ____/ ____ Número de teléfono __________________
Dirección _______________________________________________
Ciudad _______ Estado________ Codigo Postal_________
Número de Medi-Cal___________________ Nombre de aseguranza_____________________
Autorizo al Doctor y sus empleos que hagan el examn physical medicol comleto a mi hijo/higa.
Autorizo al Doctor y sus asistentes a que efectuen cualquier otro procedimiento que juzgen necesario o conveniente para mejorar la condición dental de mi hijo/hija que esta descrita en el formulario diagnóstico del tratamiento o cuando traten con decisiones insaludables o imprevistas que puedan encontrar durante la operación o el tratamiento.
Sé que la practica de odontología y cirugía no son ciencias exactas y por eso las personas de buena reputación que ejercen esta profesión no pueden garantizar resultados. Reconozco que nadie me ha dado ninguna garantía o seguridad sobre el tratamiento que por medio de éste solicitud pido y autorizo.
Me han explicado detalladamente y claramente las posibles reacciones adversas al tratamiento como complicaciones o infecciones, hemorragias (sangraduras), contracciones difíciles, posibles deformaciones, un tiempo de recuperación más largo de lo esperado, reacciones previas a medicinas dadas, durante o después de la cirugía, adormecimiento y/o picazón de la lengua, los labios, los dientes, los tejidos (parálesis), también/o fractura de la mandíbula y/o los tejidos.
Certifico que he leído y comprendido totalmente ésta solicitud de consentimiento para el tratamiento dental/medical y que se me han explicado lo que se han referido en ello y también cualquier cosa que no entendía.
Firma___________________________ Firma_______________________________
Fecha___________________________ Fecha______________________________
Paciente o Paciente o
representante legal _____________________ representante legal ______________________
Relación al paciente_____________________ Relación al paciente_______________________
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