Aplicación del Programa de Asistencia de Seguros de Texas

Certifico que la información anterior es verdadera y correcta a según mi entendimiento: X. Fecha (requerida). Firma del aplicante (o del padre o tutor legal si el aplicante es menor de 18 años) o del trabajador de la agencia si llenó la aplicación por teléfono (nombre y firma). Aplicaciones hechas en persona deben estar firmadas por el cliente. ................
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