SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SERTÃO PERNAMBUCANO
DIRETORIA DE GESTÃO DE PESSOAS
LAUDO DE EXAME MÉDICO ADMISSIONAL
|NOME: |RG: |
|Cargo: |Estado Civil: |
|Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino |Data de Nascimento: |
| | |
|ANTECEDENTES PESSOAIS: | |
|( )Asma |( )Doença de Chagas |( )Diarréias |( )Hanseníase |
|( )Alergias |( )Doenças de Pele |( )Fraturas |( )Hepatite |
|( )Abortos |( )Doenças Mentais |( )Dispinéia |( )HIV |
|( )Cefaléias |( )Esquistossomose |( )Epilepsia |( )Vômitos |
|( )Cirurgias |( )Nervosismo |( )Nefrite |( )Tuberculose |
|( )Cólicas Menstruais |( )Sífilis |( )Pneumonia |( )Virose |
|( )Constipação |( )Neoplasias |( )Parto Distócio |( )Desmaios |
|( )Dependência Química |( )Distúrbios Menstruais |( )Reumatismo |( )Pressão Alta |
|( )Doença do Coração |( )Doenças Hereditárias |( )Tosse | |
|( )Tabagismo |( )Etilismo |( )Diabetes | |
|DOENÇAS FAMILIARES: _________________________________________________________ |
|_________________________________________________________________________________ |
|ÚLTIMAS VACINAÇÕES: _________________________________________________________ |
|DETALHAR ITENS ASSINALADOS E COMENTAR OUTRAS QUEIXAS: _______________ |
|_________________________________________________________________________________ |
|_________________________________________________________________________________ |
|MEDICAMENTOS EM USO, ESPECIFICAR QUANTIDADES DIÁRIAS: ________________ |
|_________________________________________________________________________________ |
|EXAME FÍSICO – ESPECIFICAR DADOS OBJETIVOS:_______________________________ |
|_________________________________________________________________________________ |
|HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: (Especificar se cada patologia está em atividade ou estacionária): |
|_________________________________________________________________________________ |
|_________________________________________________________________________________ |
|CONCLUSÃO MÉDICA: |
|CONSIDERANDO O CARGO PRETENDIDO, O CANDIDATO É: |
|( ) APTO ( ) INAPTO ( )APTO COM RESTRIÇÕES |
|( ) APTO COMO DEFICIENTE FÍSICO |
| |
|ESPECIFICAR AS RESTRIÇÕES: __________________________________________________ |
|_________________________________________________________________________________ |
| |
|UNIDADE: __________________________________ DATA: ____/____/_____. |
| |
|ASSINATURA DO SERVIDOR:_____________________________________________________ |
| |
|ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL DA ÁREA MÉDICA |
| |
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SERTÃO PERNAMBUCANO DIRETORIA DE GESTÃO DE PESSOAS
COMUNICAÇÃO DE RESULTADO DE EXAME MÉDICO ADMISSIONAL DE SERVIDOR
|SERVIDOR: |MATRÍCULA: |
|ENDEREÇO: |UNIDADE E DATA: |
|CARGO: |ESTADO CIVIL: |
|SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO |RG: |
|FOI NESTA DATA SUBMETIDO A EXAME MÉDICO ADMISSIONAL, TENDO SIDO CONSIDERADO: |
| |
|( ) APTO |
|( ) APTO COMO DEFICIENTE FÍSICO |
|( ) APTO COM RESTRIÇÕES |
|( ) INAPTO |
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|RESTRIÇÕES A SEREM OBSERVADAS: |
|___________________________________________________________________________________ |
|___________________________________________________________________________________ |
|___________________________________________________________________________________ |
|___________________________________________________________________________________ |
|___________________________________________________________________________________ |
| | |
|CIENTE: 1ª via: Servidor 2ª via: Prontuário | |
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|ASSINATURA DO SERVIDOR | |
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| |CARIMBO E ASSINATURA DO PROFISSIONAL DA ÁREA MÉDICA |
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