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Coordinación Zonal de Salud No. 1
GUÍA FARMACÉUTICA HOSPITALARIA
PRIMERA EDICIÓN
2014
AUTORES:
Willington Anibal Montenegro Acosta, Doctor en Química y Farmacia
Luis Alfonso Pérez, Bioquímico Farmacéutico
Abril de 2014
AUTORIDADES:
Dra. Yu Ling Reascos
Coordinadora Zonal de Salud No. 1
Dr. Darwin Hernán Yépez Cabrera
Gerente Hospital Luis Gabriel Dávila
Abril, 2014
PREFACIO
La farmacia hospitalaria está tomando un papel protagónico no solo a nivel mundial sino también ha empezado a dar sus primeros pasos en nuestro país. Este hecho obliga a los profesionales farmacéuticos a estar preparados para los nuevos retos que esto implica, debiéndonos convertir en un apoyo fundamental del equipo de salud.
Esta guía farmacéutica hospitalaria, es una recopilación de información básica que los profesionales farmacéuticos, deben poner en práctica en el día a día en la farmacia hospitalaria, y responde a una experiencia propia durante el desarrollo de la dosis unitaria en el Hospital Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán.
En esta obra se describen ejemplos prácticos de preparación de soluciones, transformación de unidades, correcciones de pureza, formulación de nutriciones parenterales totales, así, como las principales intervenciones farmacéuticas durante el proceso de dosis unitaria, en un lenguaje simple y procurando en lo posible usar el razonamiento para la resolución de problemas.
Dado que las facultades de farmacia ecuatorianas tienen actualmente un enfoque hacia el medicamento y no hacia el paciente, esperamos llenar con esta guía, algunos de los vacíos existentes para que los farmacéuticos puedan cumplir su trabajo dentro del sistema de salud de una manera adecuada. Además, estos cálculos serán una información útil para otros profesionales de la salud que estén involucrados con la prescripción, preparación y dispensación de medicamentos.
Tabla de contenido
Tabla de contenido 5
1 INTRODUCCIÓN 6
2 SOLUCIONES 7
3 TRANSFORMACIÓN DE PORCENTAJE A MILIEQUIVALENTES Y VICEVERSA 13
4 CÁLCULO CON CORRECCIÓN DE APORTES DE MILIEQUIVALENTES DE LAS SOLUCIONES CUYAS SALES SON HIDRATADAS 15
5 CÁLCULO DE LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN DE GLUCOSA (VIG) 16
6 NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL 18
7 NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL EN ADULTOS 32
8 CÁLCULO DEL APORTE DE SODIO DE UN MEDICAMENTO 46
9 CÁLCULO DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR 49
10 AJUSTE DE DOSIS DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS RENALES 51
11 CÁLCULO DEL APORTE DE LÍQUIDOS EN UN PACIENTE 52
13 CÁLCULO DE BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA 57
14 CÁLCULO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES INYECTABLES EXTEMPORÁNEAS 59
15 ANEXOS 61
15.8 CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO 92
16 BIBLIOGRAFIA 94
17 LINKOGRAFÍA 95
1 INTRODUCCIÓN
El objetivo del presente manual es proporcionar directrices al personal de salud en temas inherentes a los cálculos farmacéuticos que son la base para una adecuada preparación de soluciones para infusión, así como, formulaciones magistrales de uso común y de esta manera brindar servicios de alta calidad a los usuarios siguiendo los lineamientos de las Buenas Prácticas de Farmacia.
Las soluciones de electrolitos se administran por vía intravenosa, para cubrir las necesidades normales de líquidos y electrolitos o para reponer déficits importantes o pérdidas continuas, cuando el usuario presenta náuseas o vómitos y no puede tomar las cantidades adecuadas por vía oral. La naturaleza y gravedad del desequilibrio electrolítico deben ser valoradas a través de la anamnesis y la clínica y las pruebas bioquímicas de cada paciente. La depleción de sodio, potasio, cloruro, magnesio, fosfato y agua puede ser aislada y en combinación con o sin alteraciones del equilibrio ácido-base.
La infusión de soluciones isotónicas se puede realizar a través de una vena periférica. La administración de soluciones más concentradas, por ejemplo glucosa al 20%, es preferible a través de un catéter venoso central.
El cloruro sódico en solución isotónica aporta los iones extracelulares más importantes en concentraciones similares a las fisiológicas y está indicado en la depleción de sodio que puede ser secundaria a situaciones como gastroenteritis, cetoacidosis diabética, íleo y ascitis. En un déficit grave de 4 a 8 litros, se puede administrar 2 a 3 litros de cloruro sódico isotónico durante 2 a 3 horas; después la infusión puede ser habitualmente a una velocidad menor.
A quienes está dirigida:
Al personal que participa en el proceso de atención de la morbilidad de los usuarios en todas las unidades de salud: médicos, enfermeras, obstetrices, odontólogos, farmacéuticos y demás personal involucrado.
Problemas de dosificación de fármacos
¿Qué es una DOSIS?:
Una dosis es la cantidad de medicamento que se administra a un paciente en una toma única para producir un efecto terapéutico óptimo. Las dosis que aparecen en los prospectos de los medicamentos son dosis “medias”, basadas en el estudio de la dosis adecuada para obtener el efecto deseado en el paciente. Para facilitar el uso de una dosis adecuada al tamaño del paciente, los fabricantes pueden suministrarnos la dosis recomendada por kilogramo de peso corporal (ejemplo: el Pirantel tiene una dosis recomendada de 11 mg/Kg de peso del paciente; o bien por metro cuadrado de superficie corporal (ejemplo: la isoniazida debe administrarse en dosis de 450 mg/m2 de superficie corporal).
2 SOLUCIONES
Una solución es una mezcla homogénea de un soluto y un solvente. El soluto es el componente que está en menor cantidad y el solvente el que se encuentra en mayor proporción.
Las soluciones pueden expresarse en unidades físicas o en unidades químicas.
Dentro de las unidades físicas más comunes tenemos:
Porcentaje: %
Tanto por mil: ‰
Partes por millón: ppm
Partes por billón: ppb
Densidad: ρ
Dependiendo del estado físico del soluto y del solvente, las unidades pueden variar de la siguiente manera:
% (p/p) (peso-peso) (soluto sólido y solvente sólido)
% (p/v) (peso-volumen) (soluto sólido y solvente líquido)
% (v/v) (volumen-volumen) (soluto líquido y solvente líquido)
ppm (mg/L o mcg/mL soluto sólido-solvente líquido) o (mg/Kg o mcg/g soluto sólido-solvente sólido o soluto gas y solvente gas)
La densidad es una unidad física que expresa la relación entre la masa de una solución dividido para su volumen. Puede venir expresada en: mg/mL, Kg/m3.
Interpretación:
Una solución de cloruro de sodio al 20 % contiene 20 g de cloruro de sodio disueltos en 100 ml de solución.
Un alcohol de 70° equivale a decir 70 % (v/v) (70 ml de etanol disueltos en 100 mL de solución)
Una solución de hipoclorito de sodio de 1000 ppm, contiene 1000 mg de hipoclorito disueltos en un litro de solución.
1 2.1 PREPARACIÓN DE DISOLUCIONES INTERMEDIAS A PARTIR DE UNA SOLUCIÓN DE MAYOR Y OTRA DE MENOR CONCENTRACIÓN
En el ámbito hospitalario es frecuente la preparación de soluciones con concentraciones que no están disponibles en el mercado, pero que las hay en otras concentraciones. Existen dos métodos mediante los cuales podemos prepararlas:
1 2.1.1 Método del un pinchazo
Se utiliza este método cuando conocemos un volumen fijo del componente que se encuentra en mayor cantidad y el volumen del recipiente que lo contiene permite añadir la cantidad del otro componente.
Ejemplo:
Se necesita preparar solución hipertónica al 3 % para ser usada en nebulizaciones en pediatría. Para ello, se dispone de fundas de 100 mL se cloruro de sodio al 0,9 % y ampollas de 10 mL de cloruro de sodio al 20 %. ¿Cuántos mililitros de cloruro de sodio al 20 % hay que añadir a la funda de solución salina de 100 mL para obtener una solución hipertónica al 3 %?
Colocamos en la parte superior izquierda el porcentaje del componente de mayor concentración que la queremos preparar, en la parte inferior izquierda el porcentaje del componente de menor concentración que el que queremos preparar, y en medio de los dos colocamos el porcentaje al que queremos preparar. Hacemos una resta en forma de cruz y colocamos los resultados absolutos de las restas, de tal manera que el resultado de la diferencia quede en el lado opuesto al del componente.
NaCl 20 % 2,1 partes
NaCl 3 %
NaCl 0,9 % 17 partes
Esto quiere decir, que la mezcla estará formada por 2.1 partes de cloruro de sodio al 20 % y 17 partes de cloruro de sodio al 0,9 %.
Calculamos la relación entre el componente que está en mayor proporción, sobre el componente que está en menor proporción, con lo cual obtenemos una constante.
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De esta ecuación, se conoce el volumen del componente de mayor proporción es decir, los 100 mL de la funda de cloruro de sodio al 0,9 %, mientras que desconocemos el volumen del cloruro de sodio al 20 %. Por lo tanto tenemos:
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Despejamos la incógnita y la resolvemos para calcular el volumen de cloruro de sodio al 20 % que hay que agregar a la funda de 100 mL de cloruro de sodio al 0,9 %.
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Inyectar 12,35 mL de NaCl al 20 % a una funda de 100 mL de NaCl al 0,9 % si es factible, dado que esta puede expandirse inclusive hasta 120 mL.
Si queremos comprobar que el volumen calculado de NaCl al 20 % sumado a los 100 mL de NaCl al 0,9 % nos permite obtener un NaCl al 3 % realizamos lo siguiente:
Primero calculamos los gramos de NaCl presentes en la solución salina al 0,9 %.
0,9 g NaCl ----------- 100 mL
X ----------------- 100 mL
X = 0,9 g NaCl
Luego calculamos los gramos de NaCl presentes en cloruro de sodio al 20 %
20 g NaCl ------------- 100 mL
X ------------------12,35 mL = 2,47 g NaCl
Sumamos los pesos de cloruro de sodio y calculamos la masa total del mismo.
g NaCl = 0,9 g + 2,47 g = 3,37 g
Luego calculamos el volumen total de la mezcla
Vol. Total = 100 mL NaCl 0,9 % + 12.35 mL NaCl 20 %
Vol. Total = 112,35 mL
Por último calculamos el porcentaje del cloruro de sodio en la mezcla.
3,37 g NaCl -------------- 112,35 mL de la mezcla
X --------------------- 100 mL X = 3 % NaCl
Con esto queda comprobado que las proporciones de la mezcla realizada es la adecuada para obtener la solución hipertónica de NaCl al 3 %.
Se llama método de un pinchazo debido a que en el ejemplo propuesto únicamente necesitaríamos cargar en una jeringuilla los 12,35 mL de cloruro de sodio al 20 %, e inyectar a la funda de 100 mL de solución salina y así obtener una mezcla de cloruro de sodio al 3 %.
2 2.1.2 Método de los dos pinchazos
Este método lo aplicamos cuando necesitamos preparar un volumen determinado de la mezcla de dos soluciones de concentraciones diferentes.
Ejemplo:
Se necesitan preparar 250 mL de Dextrosa al 13 % para agregar en la Nutrición Parenteral de un neonato. Para ello se disponen de fundas de 1 L de dextrosa al 10 % y fundas de 500 mL de dextrosa al 50 %. ¿Cuántos mililitros de cada una de las dextrosas hay que mezclar para obtener el volumen deseado de dextrosa al 13 %?
Colocamos en la parte superior izquierda el porcentaje del componente de mayor concentración que la queremos preparar, en la parte inferior izquierda el porcentaje del componente de menor concentración que el que queremos preparar, y en medio de los dos colocamos el porcentaje al que queremos preparar. Hacemos una resta en forma de cruz (por el método del polígono) y colocamos los resultados absolutos de las restas, de tal manera que el resultado de la diferencia quede en el lado opuesto al del componente.
Dextrosa 50 % 3 partes de Dextrosa al 50 %
Dextrosa 13 %
Dextrosa 10 % 37 partes de dextrosa al 10 %
40 partes
Sumamos las partes y calculamos el porcentaje de cada componente en la mezcla:
40 partes ----------------- 100 % de la mezcla
3 partes dextrosa 50 % ------------ X= 7,5 % de dextrosa al 50 %
40 partes ----------------- 100 % de la mezcla
37 partes dextrosa 10 % -----------X= 92,5% de dextrosa al 10 %
Calculamos el volumen de cada componente dentro la mezcla que vamos a preparar a partir de los datos obtenidos de los porcentajes de cada uno:
7,5 mL dextrosa 50 % ------------- 100 mL dextrosa 13 %
X-------------------------- 250 mL dextrosa 13 %
X = 18,75 mL de dextrosa al 50 %
92,5 mL dextrosa 10 % ------------- 100 mL dextrosa 13 %
X-------------------------- 250 mL dextrosa 13 %
X = 231,25 mL de dextrosa al 10 %
El valor del segundo componente también lo podemos obtener por diferencia entre el primer volumen calculado y el volumen total a preparar:
V dextrosa 50 % = 250 – 18,75 mL = 231,25 mL
Si queremos comprobar que los volúmenes calculados de ambas dextrosas dentro de la mezcla son los correctos realizamos el siguiente cálculo:
Para la dextrosa al 50 % tenemos:
50 g dextrosa ---------- 100 mL
X ---------------- 18,75 mL
X = 9,375 g de dextrosa
Para la dextrosa al 10 % tenemos:
10 g dextrosa ---------- 100 mL de solución
X -----------231,25 mL de solución
X = 23,125 g de dextrosa
Sumamos los gramos de dextrosa de ambas soluciones para sacar la masa total de dextrosa:
Masa total = 23,125 g + 9,375 g = 32,5 g de dextrosa
Y por último calculamos el porcentaje de dextrosa dentro de la mezcla:
32.5 g dextrosa ------------- 250 mL
X --------------------- 100 mL
X = 13 %
Con estos cálculos queda comprobado que la proporción de las dextrosas al 50 % y 10 % de la mezcla son las correctas.
Se denomina método de los dos pinchazos porque debemos extraer de las fundas de cada componente la cantidad necesaria para preparar la mezcla, en este caso, se deberían extraer 18,75 mL de dextrosa al 50 %, y 231,25 mL de dextrosa al 10 % para procederlos a mezclar a fin de preparar 250 mL de dextrosa al 13 %.
3 3 TRANSFORMACIÓN DE PORCENTAJE A MILIEQUIVALENTES Y VICEVERSA
Muchas veces se disponen de medicamentos cuya concentración está expresada en porcentaje y las prescripciones se realizan en miliequivalentes. Vamos a observar ejemplos prácticos de cómo hacer dicha transformación.
Ejemplos:
1.- Se disponen de ampollas de 10 mL de Cloruro de sodio al 20 %. ¿Cuántos miliequivalentes de sodio existen en la ampolla?
Primeramente determinamos la fórmula del componente. Luego calculamos su peso molecular por medio de la suma de los pesos individuales de sus átomos así:
NaCl (cloruro de sodio)
Na1+ = 1 x 22,9898 = 22,9898
Cl1- = 1 x 35,453 = 35,453
Mol = 22,9898 + 35,453 = 58,4428
Luego calculamos el peso equivalente del compuesto. Como en este caso tenemos una sal neutra, dividimos la mol para el número de cargas positivas del metal presentes en la fórmula. En este caso, el metal es el sodio y tiene estado de oxidación uno, por lo tanto tenemos que dividir la mol para uno.
pEq NaCl = 58,4428 / 1 = 58,4428
Ahora calculamos la masa del compuesto (en miligramos) presente en la solución (en este caso en los 10 mL que tiene la ampolla) tomando como base su concentración en porcentaje de la siguiente manera:
NaCl 20 % significa que:
20 g NaCl ---------- 100 mL
X --------------- 10 mL
X = 2 g
Dado que 1 g contiene 1000 mg, en este caso 2 g = 2000 mg (masa)
Por último calculamos el número de equivalentes presentes aplicando la siguiente fórmula:
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2.- Se dispone de un jarabe de fosfato tripotásico al 10 %. Cuántos miliequivalentes de potasio contiene cada cucharadita?
La fórmula del fosfato tripotásico es: K3PO4
K1+ = 3 x 39,098 = 117,294
P = 1 x 30,9738 = 30,9738
O = 4 x 15,9994 = 63,9976
Mol = 212.265
En este caso para el cálculo del peso equivalente tenemos que dividir la mol para el número de cargas positivas. Como el potasio tiene estado de oxidación uno y hay tres átomos de potasio, en total tenemos tres cargas positivas.
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Cálculo de la masa de K3PO4 presente en una cucharadita de jarabe (5 mL): Tenemos fosfato de potasio al 10 %
10 g K3PO4 ------------ 100 mL
X ------------------ 5 mL
X = 0,5 g o X = 500 mg (masa)
Por último calculamos los miliequivalentes:
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4 4 CÁLCULO CON CORRECCIÓN DE APORTES DE MILIEQUIVALENTES DE LAS SOLUCIONES CUYAS SALES SON HIDRATADAS
Generalmente los aportes de electrolitos tienen sus estimaciones basadas en cálculos a partir de las sustancias puras. Los productos que son adquiridos por las unidades de salud en su formulación contienen sustancias que en la mayoría de casos, son sales mono o polihidratadas. Es necesario, por lo tanto, realizar la corrección de pureza del medicamento.
Tomemos como ejemplo el Sulfato de magnesio, cuya presentación comercial es Sulfato de magnesio heptahidratado y sus dosis generalmente se expresan en miliequivalentes. Tenemos un paciente neonato con un peso de 1,4 Kg, al que se debe administrar 0,25 mEq/Kg/día de Sulfato de Magnesio. ¿Calcular la cantidad en mL de producto que se debe administrar? Disponemos del producto comercial sulfato de magnesio heptahidratado al 20%.
dosis = 1.4 Kg x 0.25 mEq = 0.35 mEq / día
En primer lugar sacamos la mol del MgSO4.7H2O (Sulfato de magnesio heptahidratado) con la sumatoria de todos los pesos atómicos individuales.
MgSO4.7H2O
Mg = 1 x 24,305 = 24,305 Sacamos el pEq del MgSO4.7H2O
S = 1 x 32,065 = 32,065 Mg tiene valencia 2
O = 11x15,999 = 175,989 pEq = mol / valencia de la sal
H = 14x1,008 = 14,112 pEq = 246,471 / 2
246,471 pEq = 123,235
Las ampollas de sulfato de magnesio heptahidratado son al 20 % por lo tanto:
20 g MgSO4.7H2O ---------------- 100 mL
X----------------------------- 1 mL
X = 0,2 g o lo que es lo mismo = 200 mg de MgSO4.7H2O
# de mEq MgSO4.7H2O / mL = masa / pEq
# de mEq MgSO4.7H2O / mL = 200 / 123,235 = 1,623 mEq MgSO4.7H2O/mL
Dado que las sales en medio acuoso se ionizan tenemos que cada miliequivalente de la sal magnésica se ioniza en un miliequivalente de magnesio y uno del anión sulfato
MgSO4.7H2O ------------- Mg2+ + SO4 + 7 H2O
1 mEq 1 mEq 1 mEq
Por lo tanto tenemos 1,623 mEq Mg / mL de solución
por último determinamos el volumen de MgSO4.7H2O a administrar en la NPT de la siguiente manera:
1,623 mEq Mg ------------- 1 mL
0,35 mEq Mg ------------- X = 0,22 mL
5 5 CÁLCULO DE LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN DE GLUCOSA (VIG)
La velocidad de infusión de glucosa (o dextrosa) es un parámetro muy importante que indica la cantidad de glucosa en mg/Kg/min que se infunde por una vía periférica o central con el fin de mantener la normoglicemia. Es importante tener en cuenta que en el adulto el límite de capacidad de oxidación de glucosa es de 5 mg/Kg/min, en cambio en niños es de 10 a 18 mg/Kg/min y en neonatos de 4 a 6 mg/Kg/min.
Vale señalar que estas dosis de glucosa que se detallan en la literatura están referidas a glucosa pura. Sin embargo en la práctica, los laboratorios farmacéuticos por cuestión de costos, preparan las dextrosas en unos casos a partir de dextrosa pura, otros a partir de dextrosa monohidrato y otros a partir de dextrosa dihidrato, por lo que es importante conocer este dato a fin de poder hacer un cálculo real de la VIG. Generalmente en la funda de estas soluciones se declara la composición de la siguiente manera: dextrosa anhidra, dextrosa.H20 (monohidrato), dextrosa.2H2O (dihidrato).
Por ejemplo. Tenemos un niño de 2 Kg de peso, al que se le van a administrar 150 mL de dextrosa monohidrato al 10 % en 24 horas. Calcular la velocidad de infusión de glucosa.
En primer lugar calculamos los gramos de dextrosa contenidos en el volumen que vamos a administrar en las 24 horas:
10 g dextrosa.H20 --------- 100 mL
X ---------------------- 150 mL
X = 10 x 150 / 100 = 15 g dextrosa.H20
Seguidamente, hacemos la corrección de pureza, tomando como base el peso molecular tanto de la glucosa monohidrato como de glucosa pura.
Molécula Fórmula Peso molecular
Glucosa C6H12O6 180,16 g/mol
Glucosa monohidrato C6H12O6.H2O 198,17 g/mol
198,17 g glucosa.H20 ----------- 180,16 g glucosa pura
15 g glucosa.H20 -------------- X = 13,637 g glucosa pura
Una vez conocemos cuántos gramos de glucosa pura tenemos, vamos a calcular la VIG
13,637 g glucosa ------------ 24 horas
X---------------------------- 1 h
X = 0,5682 g x 1000 = 558,2 mg /h de glucosa
558,2 mg glucosa ---------------- 60 min
X--------------------------------- 1 min
X = 9,47 mg/min de glucosa
Por último dividimos para el peso del paciente:
9,47 mg/min / 2 Kg = 4,74 mg/Kg/min
En este caso vemos que la VIG está dentro de los parámetros normales para neonatos.
6 6 NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
La nutrición parenteral aporta al paciente por vía intravenosa los nutrientes básicos que necesita. Las sustancias suministradas deben proporcionar la energía requerida y la totalidad de los nutrientes esenciales (azúcares, sales, aminoácidos, vitaminas, etc.), y deben ser inocuas y aptas para su metabolismo. Se preparan en el servicio de farmacia, en el que existen instalaciones apropiadas dentro de un área denominada Central de Mezclas Parenterales, en las que incluye la campana de flujo laminar donde se realizan las manipulaciones con técnicas de asepsia rigurosa, para que estos preparados sean estériles.
Este tipo de nutrición puede ser parcial o total según acompañe o no a la alimentación enteral. Se suele usar en algunos casos específicos como: bebés prematuros, pacientes operados del tracto digestivo o personas con el síndrome de intestino corto. Cuando una persona es incapaz de alimentarse por si sola debe recurrir a métodos alternativos que le permita recibir los nutriente necesarios para poder vivir.
Dada la importancia de un buen cálculo para aportar los nutrientes necesarios para los pacientes, hacemos una revisión en la que se tomarán en cuenta la composición, aporte calórico y composición de los distintos medicamentos utilizados para la preparación de una nutrición parenteral. Vale señalar que la literatura disponible en cuanto a este tema, hace referencia a substancias estándar o en otros a substancias puras. Sin embargo, comercialmente no siempre las substancias se ajustan a esos estándares o purezas, por lo que hay que hacer las correcciones necesarias que resuelvan este problema. Este es un error muy frecuente que no es tomado en cuenta por los prescriptores, por lo que es primordial el papel del Químico Farmacéutico para colaborar con este proceso dada su formación.
1 6.1 NUTRICION PARENTERAL EN NEONATOS
Un Factor muy importante a considerar en el aporte de nutrición parenteral en neonatos, es el volumen de líquidos que debe recibir al día.
Todo neonato que ingresa a una unidad de cuidados intensivos, para su correcto manejo de líquidos, debe tener un control estricto de sus ingresos y egresos, además de tener monitorizado todo signo que hable de alteración hemodinámica.
1 6.1.1 Balance Hídrico por Kilogramo de peso corporal
| |TÉRMINO (mL) |PRETÉRMINO (mL) |
|Pérdidas insensibles |30 |60 |
|Pérdidas renales |60 |60 |
|Requerimiento basal |90 |120 |
|< 48 h ajustar pérdidas renales |-30 |-30 |
|Fototerapia o calor radiante |+10 a + 30 |+10 a + 30 |
|Terapia respiratoria |-10 |-20 |
|Alimentación con fórmula |+30 |+30 |
Ejemplo 1:
Recién Nacido prematuro (RNP) 35 semanas, 2.000 g de peso, primer día de vida. El peso aumentó a 2.050 g (25 g/kg/día). Se aportaron 110 mL/kg/día.
Volumen urinario: 24 mL/día (12 mL/kg/día)
Pérdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12 (diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73 mL/Kg/d
PI con aumento de peso
■ Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/día.
■ Se esperaría un aumento de peso de 98 g/kg/día, pero el RN solo aumenta 25 g/kg/día.
■ La diferencia (98 - 25) de 73 mL/kg/día constituye las pérdidas insensibles.
■ Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (pérdidas insensibles) = 85 mL/kg/día.
Conducta: disminuir aporte dando un valor inferior de las pérdidas insensibles. Controlar diuresis
Ejemplo 2
Recién nacido (RN) con Enfermedad de Membrana Hialina(EMH), cuna de calor radiante (abierta) y ventilación. Peso al nacer: 1.400 g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/día) o el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido: 75 cc/kg/día.
Volumen urinario: 24 cc/kg/día.
Pérdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diuresis) + 57 (pérdida de peso) = 108 mL/Kg/d
PI con descenso de peso:
■ Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 mL/kg/día.
■ Se esperaría un aumento de peso de 51 g/kg/día, pero el RN disminuyó 57 g/kg/día.
■ La suma (51 + 57), que da 108 ml/kg/día, constituye las pérdidas insensibles.
■ Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (pérdidas insensibles) = 132 ml/kg/día.
Conducta: aumentar aporte administrando las PI más la mitad del volumen urinario, es decir que el aporte total de líquidos sería: 108+12 = 120 mL x 1,4 Kg = 168 mL/d.
2 6.1.2 Cálculo del volumen de la Nutrición parenteral (NPT)
En primer lugar debemos calcular el volumen de NPT, para lo cual restamos del aporte total de líquidos, todos los aportes de líquidos orales e intravenosos que recibirá en el día.
APORTE TOTAL DE LÍQUIDOS: 168 mL
NUTRICIÓN ENTERAL: 20 mL
VOLUMEN DE MEDICAMENTOS: 5 mL
VOLUMEN DE PLAQUETAS: 0 mL
VOLUMEN DE PLASMA: 0 mL
VOLUMEN DE NPT: 168 – 20 – 5 = 143 mL
3 6.1.3 Cálculo del aporte de aminoácidos
Para ello consideramos que el aporte normal está entre 1 a 4 g/Kg/d. Tomemos una dosis de 2 g/Kg/d.
Aporte de aminoácidos = 2gx1,4 Kg = 2,8 g/d
Cada gramo de aminoácidos aporta en promedio 4 Kcal, por lo tanto, las calorías que vamos a aportar con 2,8 gramos de aminoácidos serán = 2,8 x 4 = 11,2 Kcal.
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta de los aminoácidos que vayamos a utilizar ya que el aporte en Kcal / mL de producto depende de cada fabricante. Para nuestro ejemplo supongamos que disponemos de una solución de aminoácidos al 10 % y con un aporte de 0,4 Kcal / mL. Por lo tanto, los mL necesarios de esta solución para aportar las 11,2 Kcal sería:
0,4 Kcal ---------- 1 mL de aminoácidos
11,2 Kcal ---------- X = 28 mL de aminoácidos
4 6.1.4 Cálculo de aporte de lípidos
Para esto consideramos que el aporte normal está entre 0,5 a 3 g/Kg/d. Tomemos una dosis de 1 g/Kg/d.
Aporte de lípidos = 1gx1,4 Kg = 1,4 g/d
Cada gramo de lípidos aporta en promedio 9 Kcal, por lo tanto, las calorías que vamos a aportar con 1,4 gramos de lípidos serán = 1,4 x 9 = 12,6 Kcal.
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta de los lípidos que vayamos a utilizar ya que el aporte en Kcal / mL de producto depende de cada fabricante. Para nuestro ejemplo supongamos que disponemos de una emulsión de lípidos al 20 % y con un aporte de 1,908 Kcal / mL. Por lo tanto, los mL necesarios de esta solución para aportar las 12,6 Kcal sería:
1,908 Kcal ---------- 1 mL de lípidos
12,6 Kcal ---------- X = 6,6 mL de lípidos
5 6.1.5 Cálculo del aporte de sodio
Para esto consideramos que el aporte normal de sodio es de 3 a 4 mEq/Kg/d. Tomemos una dosis de 3 mEq/Kg/d.
Aporte de sodio = 3 mEeqx1,4 Kg = 4,2 mEq/d
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta del cloruro de sodio. Si solo se dispone del porcentaje de cloruro de sodio, hacemos la conversión de porcentaje a miliequivalentes tal como lo vimos en una sección anterior de esta guía. Supongamos que disponemos de un NaCl al 20 % que equivale a 3,42 mEq/mL.
3,42 mEq ---------- 1 mL de NaCl
4,20 mEq ---------- X = 1,23 mL de NaCl
6 6.1.6 Cálculo del aporte de potasio
Para esto consideramos que el aporte normal de potasio es de 2 a 3 mEq/Kg/d. Tomemos una dosis de 2 mEq/Kg/d.
Aporte de potasio = 2 mEeqx1,4 Kg = 2,8 mEq/d
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta del cloruro de potasio. Si solo se dispone del porcentaje de cloruro de potasio, hacemos la conversión de porcentaje a miliequivalentes tal como lo vimos en una sección anterior de esta guía. Supongamos que disponemos de un KCl al 14,8 % que equivale a 2 mEq/mL.
2,0 mEq ---------- 1 mL de KCl
2,8 mEq ---------- X = 1,4 mL de KCl
7
8 6.1.7 Cálculo del aporte de sulfato de magnesio
Para esto consideramos que el aporte recomendado de sulfato de magnesio es de 0,25 – 0,5 mEq Mg/Kg/d. Tomemos una dosis de 0,25 mEq Mg/Kg/d, por lo tanto: 0,25 mEq x 1.4 Kg = 0,35 mEq/d. En este punto, debemos tener en cuenta la concentración comercial del sulfato de magnesio con que se cuenta, lo más frecuente es el sulfato de magnesio heptahidratado, por lo tanto, es necesario hacer un ajuste de pureza a fin de llegar a la dosis recomendada que está referida a Magnesio puro.
En primer lugar sacamos la mol del MgSO4.7H2O (Sulfato de magnesio heptahidratado) con la sumatoria de todos los pesos atómicos individuales.
MgSO4.7H2O
Mg = 1 x 24,305 = 24,305 Sacamos el pEq del MgSO4.7H2O
S = 1 x 32,065 = 32,065 Mg tiene valencia 2
O = 11x15,999 = 175,989 pEq = mol / valencia de la sal
H = 14x1,008 = 14,112 pEq = 246,471 / 2
246,471 pEq = 123,235
Las ampollas de sulfato de magnesio heptahidratado son al 20 % por lo tanto:
20 g MgSO4.7H2O ---------------- 100 mL
X----------------------------- 1 mL
X = 0,2 g o lo que es lo mismo = 200 mg de MgSO4.7H2O
# de mEq MgSO4.7H2O / mL = masa / pEq
# de mEq MgSO4.7H2O / mL = 200 / 123,235 = 1,623 mEq MgSO4.7H2O/mL
Dado que las sales en medio acuoso se ionizan, tenemos que cada miliequivalente de la sal magnésica se ioniza en un miliequivalente de magnesio y uno del anión sulfato.
MgSO4.7H2O ------------- Mg2+ + SO4 + 7 H2O
1 mEq 1 mEq 1 mEq
Por lo tanto tenemos 1,623 mEq Mg / mL de solución
por último determinamos el volumen de MgSO4.7H2O a administrar en la NPT de la siguiente manera:
1,623 mEq Mg ------------- 1 mL
0,35 mEq Mg ------------- X = 0,22 mL
9 6.1.8 Cálculo del aporte de ácido ascórbico
Para esto consideramos que el aporte normal de ácido ascórbico es de 25 a 80 mg/Kg/d. Tomemos una dosis de 25 mg/Kg/d.
Aporte de ácido ascórbico = 25 mg x 1.4 Kg = 35 mg/d
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta del ácido ascórbico inyectable. Supongamos que disponemos de un ácido ascórbico de 100 mg/mL
100 mg ---------------- 1 mL
35 mg ---------------- X = 0,35 mL
10 6.1.9 Cálculo del aporte de complejo B
Para esto debemos considerar los aportes diarios recomendados de vitaminas del complejo B en neonatos prematuros así: Vit B1 0,48 mg/Kg/d, Vit B2 0,56 mg/Kg, Vit B6 0,4 mg/Kg/d, Vit B12 0,4 mcg/Kg/d.
Composición del producto ejemplo: Necesidades diarias
Vit B1Tiamina 25 mg/mL 0,48 mg/Kg/d
Vit B2 Rivoflavina 2,1 mg/mL 0,56 mgKg/d
Vit B6 Piridoxina 2,5 mg/mL 0,40 mg/Kg/d
Vit B12 Cianocobalamina 50 mcg/mL 0,4 mcg/Kg/d
Calculamos los mL de complejo B que se requerirían para cubrir cada uno de estos aportes para ver cuál es la vitamina limitante, aunque también hay que considerar cuál es la más tóxica en caso de sobredosis para tomarla como limitante.
25 mg Vit B1----------- 1 mL 2,1 mg Vit B2 --------- 1 mL
0,48 mg --------------- X = 0,02 mL 0,56 mg --------------- X = 0,27 mL
2,5 mg Vit B6 --------- 1 mL 50 mcg Vit B12 -------- 1 mL
0,40 mg --------------- X = 0,16 mL 0,4 mcg --------------- X 0,01 mL
Dado que tanto la Vit B1 como la Vit B12 no son hepatotóxicas, trabajamos con el promedio entre el volumen de la Vit B2 y la B6, así tenemos: (0,27 mL + 0,16 mL)/2 = 0,22 mL/Kg/d
Por lo tanto, el volumen de Complejo B sería 0,22 mL x 1,4 Kg = 0,31 mL
11 6.1.10 Cálculo del aporte de oligoelementos
Para esto consideramos que el aporte normal de zinc en prematuros es de 400 mcg/Kg/d y de cobre 20 mcg/Kg/d.
Por lo tanto: Aporte de Zinc = 400 mcg x 1,4 = 560 mcg Zn / d
Aporte de cobre = 20 mcg x 1.4 = 28 mcg Cu / d
En este punto debemos considerar la concentración de electrolitos presentes en la presentación comercial. Asegurarse de que se tratan de oligoelementos neonatales que puedan ser dosificados. Supongamos el ejemplo de un oligoelemento comercial disponible en el mercado con la siguiente composición: Zn 10 umol/mL, Cu 2 umol/mL.
Primeramente transformamos las micromoles a microgramos de la siguiente manera: peso del Zinc = 65,38 10 umol x 65,38 = 653,8 mcg Zn
653,8 mcg Zn ----------- 1 mL
560 mcg Zn ----------- 0,86 mL
Peso del cobre = 63,546 2 umol x 63,546 = 127,092 mcg Cu
127,092 mcg Cu ----------- 1 mL
28 mcg Cu ----------- 0,22 mL
En este caso, debemos tomar el volumen del elemento limitante, en este caso el cobre, para no provocar una sobredosificación de este elemento que puede resultar tóxico.
12 6.1.11 Cálculo del aporte de gluconato de calcio
Para esto consideramos que el aporte recomendado de gluconato de calcio es de 200 a 800 mg/Kg/d. Tomemos una dosis de 300 mg/Kg/d, por lo tanto: 300 mg x 1,4 Kg = 420 mg/d. En este punto, debemos tener en cuenta la presentación comercial del gluconato de calcio, puesto que existen distintas composiciones. Si bien es cierto, todas los gluconatos de calcio comerciales son al 10 %, existen algunos como en este caso que tienen 990 mg de gluconato de calcio y 10 mg de sacarato de calcio por 10 mililitros lo que equivale a 0,46 mEq Ca/mL, por lo tanto este producto en cuestión contiene 99 mg/mL de gluconato de calcio.
99 mg gluconato ---------- 1 mL
420 mg gluconato ---------- X = 4,24 mL
13 6.1.12 Cálculo del aporte de glucosa
Una vez calculados todos los volúmenes de medicamentos a usarse en la NPT, sumamos todos ellos para calcular el volumen de la NTP sin glucosa.
|Medicamento |Vol. (mL) |
|Aminoácidos 10 % |28,00 |
|Lípidos 20 % |6,60 |
|Cloruro de sodio 20 % |1,23 |
|Cloruro de potasio 20 mEq |1,40 |
|Acido ascórbico 100 mg/mL |0,35 |
|Oligoelementos (cobre) |0,22 |
|Heparina 50 U/mL (2° dil) |0,72 |
|Calcio gluconato 10 % |4,24 |
|Complejo B (complexigeme) |0,31 |
|Sulfato magnesio heptahidrato |0,22 |
|VOUMEN NPT SIN GLUCOSA |43,29 |
El volumen de glucosa a agregar sería la diferencia entre el Volumen total de NTP y el volumen de la NPT sin glucosa: 143 mL – 43,29 mL = 99,71 mL
El aporte de glucosa se calcula en base a la VIG requerida por el neonato, la cual se calcula en base a las glicemias y a la edad del mismo. Así, en neonatos que en los primeros días de vida presentan glicemias altas, tendremos que usar valores de VIG bajos. El rango de VIG normal oscila entre 4 a 8 mg glucosa/Kg/min. Habrá que regular la VIG en base a las glicemias. Para nuestro ejemplo, supongamos que el paciente está con VIG cercanas a la normalidad y que requerimos una VIG de 5,4 mg/Kg/min
Con los datos de la VIG calculamos los gramos de glucosa pura a añadir de la siguiente manera:
[pic]
Supongamos que disponemos de dextrosa monohidrato (glucosa.H2O), por lo tanto tenemos que:
198,17 g glucosa.H20 ----------- 180,16 g glucosa pura
X ------------------------------ 10,89 g glucosa pura
X = 11,98 g de glucosa monohidrato
Ahora, calculamos el porcentaje de dextrosa a preparar para aportar esos 11,98 g de glucosa monohidrato en el volumen de glucosa calculado.
11,98 g glucosa.H2O------------ 99,71 mL
X -------------------------100,0 mL
X = 12 %
Calculamos los volúmenes de glucosa a mezclar para obtener los 99,71 mL de la dextrosa al 12 % tal como lo vimos en el cálculo de diluciones.
Dextrosa 50 % 2 partes de Dextrosa al 50 %
Dextrosa 12 %
Dextrosa 10 % 38 partes de dextrosa al 10 %
40 partes
Sumamos las partes y calculamos el porcentaje de cada componente en la mezcla:
40 partes ----------------- 100 % de la mezcla
2 partes dextrosa 50 % ------------ X= 5 % de dextrosa al 50 %
40 partes dextrosa 10%----------------- 100 % de la mezcla
38 partes dextrosa 10 % ----------- X
X= 95 % de dextrosa al 10 %
Calculamos el volumen de cada componente dentro la mezcla que vamos a preparar a partir de los datos obtenidos de los porcentajes de cada uno:
5 mL dextrosa 50 % ------------- 100 mL dextrosa 12 %
X-------------------------- 99,71 mL dextrosa 12 %
X = 5 mL de dextrosa al 50 %
95 mL dextrosa 10 % ------------- 100 mL dextrosa 12 %
X-------------------------- 99,71 mL dextrosa 12 %
X = 94,7 mL de dextrosa al 10 %
14 6.1.13 Cálculo del aporte de heparina sódica
Para esto consideramos que el aporte recomendado de es de 0,25 – 1 UI / mL de NPT. Tomemos una dosis de 0,25 UI / mL de NPT, por lo tanto:
0,25 x 143 mL de NPT = 35,75 UI de heparina.
Debemos tomar en cuenta que en neonatos la heparina utilizada no debe contener alcohol bencílico como preservante, ya que existe suficiente evidencia de que puede provocar sangrado intracraneal.
Tomemos en cuenta que la presentación comercial de heparina es de 5000 UI/mL, por lo tanto, debemos hacer dos diluciones tomando 1 mL de heparina y añadiendo 9 mL de solución salina, luego tomando 1 ml de esta primera dilución y añadiendo 9 mL de solución salina, de tal manera, que en esta segunda dilución tenemos una concentración de 50 UI/ mL.
50 UI ---------- 1 mL
35,75 UI ------ 0,715 mL de heparina 2° dilución
15 6.1.14 Cálculo del aporte total de calorías
Para esto obtenemos las Kcal aportadas por la glucosa que nos falta calcular, ya que las de aminoácidos y lípidos lo hicimos al inicio de la NPT.
1 g dextrosa pura ---------- 4 Kcal
10,89 g dextrosa pura --------- X = 43,56 Kcal/d
Las Kcal aportadas por la NPT serían: Kcal aminoácidos+Kcal lípidos+Kcal dextrosa
Kcal NPT = 11,2 Kcal + 12,6 Kcal + 43,56 Kcal = 67,36 Kcal/kg/día
Supongamos que nuestro neonato en estudio recibe 20 mL de leche materna al día, por lo tanto, las Kcal aportadas por la nutrición enteral se calculan tomando como factor promedio 0,67 Kcal/mL de leche materna o fórmula, así tenemos: Kcal enterales = 0,67 KCal x 20 mL = 13,4 Kcal
Por lo tanto, las Kcal totales aportadas serán: (13,4 Kcal-enterales + 67,36 Kcal-parenterales)/1,4 Kg = 57,7 Kcal/Kg/día
Las calorías recomendadas van de 50 a 120 Kcal/Kg/d
16 6.1.15 Cálculo de la osmolaridad
Calculamos la osmolaridad de la Nutrición parenteral formulada de la siguiente manera:
[pic]
Las constantes 5.54 y 10,3, fueron obtenidas con los datos de osmolaridad de dextrosa y aminoácidos respectivamente, declarados por el fabricante, lo cual obviamente variará dependiendo del producto utilizado.
Así, en el ejemplo que tomamos, el fabricante declara que su producto aporta 1030 mOsm/L. Como el producto es al 10 %, cada 1000 mL de producto contienen 100 g.
100 g aminoácidos ----------- 1030 mOsm
1 g aminoácidos ----------- X = 10,3 mOsm / g
En el caso de la dextrosa monohidrato, el fabricante declara que su producto aporta 252 mOsm/L. Supongamos que se trata de una dextrosa al 5 %, lo que quiere decir que 50 g de dextrosa monohidrato están en 1 L.
198,17 g glucosa.H2O ----------- 180,16 g glucosa pura
50 g glucosa.H2O --------- X =45,46 g glucosa pura
45,456 g dextrosa ------------- 252 mOsm
1 g dextrosa --------------- X = 5,54 mOsm / g
Para el caso de los electrolitos, ya habíamos calculado anteriormente los mEq de sodio y potasio pero no del calcio. Para tal efecto, debemos fijarnos en cuántos mEq/mL de calcio declara el fabricante en su composición. Supongamos en nuestro ejemplo que el fabricante declara que su gluconato de calcio aporta 0,46 mEq/mL. Como vamos a añadir a la NPT 4,24 mL, entonces tenemos:
0,46 mEq Ca -------------- 1 mL
X -------------------------4,24 mL
X = 1,95 mEq / d
[pic]
El rango recomendado para osmolaridad en neonatos es menor a 1000 mOsm/L
6.1.16 Cálculo de la relación de Kcal no proteicas / gramo de
nitrógeno
Otro parámetro fundamental que debemos calcular es la relación de Kcal no proteicas/g de nitrógeno. Para ello sumamos primeramente las Kcal tanto de lípidos como de dextrosa.
Kcal no proteicas = 12,6 Kcal +43,92 = 56,52 Kcal
Los gramos de nitrógeno los obtenemos dividiendo los gramos de aminoácidos por un factor de 6,25. Por lo tanto tenemos: 2,8 / 6,25 = 0,448
Relación Kcal no proteicas / g nitrógeno = 56,52 / 0,448 = 126,16
El rango óptimo de esta relación es de 80 a 150. Si el valor es menor a 80, quiere decir que habrá pocos carbohidratos para ayudar a metabolizar toda la proteína y en este caso parte de la proteína la utilizará el paciente para generar glucosa. En el caso de que esta relación sea mayor a 150, se correrá el riesgo de sobrealimentación del niño.
6.1.17 Factores a tomar en cuenta en una NPT neonatal
Es necesario recordar que para el cálculo de la NPT, se deben tomar en cuenta cuatro parámetros muy importantes y que de preferencia deben estar siempre dentro de rangos y son: la VIG, el aporte calórico total, la relación de Kcal no proteicas / g de nitrógeno y la osmoralidad de la solución resultante. Si luego de haber realizado los cálculos para la NPT tal como lo hemos visto, y alguno de estos parámetros está fuera de rango, deberemos empezar a reformular la NPT, de tal manera que estén lo más cercano a los rangos recomendados. De ahí la importancia de poder crear sistemas u hojas de cálculo, que nos permitan entrelazar los datos y facilitar los cálculos.
7 NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL EN ADULTOS
Un Factor muy importante a considerar en el aporte de nutrición parenteral en adultos, es el aporte calórico que necesita el paciente para cubrir sus necesidades reales.
1 7.1 Cálculo del índice de masa corporal
El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo ideada por el estadístico belga Adolphe Quetelet, por lo que también se conoce como índice de Quetelet.
[pic]
Donde la masa o peso se expresa en kilogramos y la estatura en metros, siendo la unidad de medida del IMC en el sistema MKS:
[pic]
[pic]
* En adultos (mayores de 18 años) estos valores son independientes de la edad, sea hombre o mujer.
[pic]
Gráfico del índice de masa corporal (IMC).
Blanco = Bajo peso (IMC < 18,5)
Amarillo = Rango normal (IMC = 18,5-25)
Naranja = Sobrepeso (IMC = 25-30)
Rojo = Obesidad (IMC > 30)
2 7.2 Cálculo del peso ideal
[pic] [pic]
3 7.3 Estimación de la Tasa metabólica Basal
La ecuación de Harris-Benedict es una ecuación empírica para estimar el metabolismo basal de una persona en función de su peso corporal, estatura y edad, y es utilizado en conjunto con factores de actividad física para calcular la recomendación de consumo diario de calorías para un individuo.
Estimación de la Tasa Metabólica Basal según las ecuaciones de Harris-Benedict revisadas por Mifflin y St. Jeor en 1990 y utilizadas en la actualidad son:
Hombres TMB = (10 x peso en kg) + (6,25 × altura en cm) - (5 × edad en años) + 5
Mujeres TMB = (10 x peso en kg) + (6,25 × altura en cm) - (5 × edad en años) - 161
En pacientes muy obesos se debe usar el peso corporal ajustado:
[pic]
En pacientes muy desnutridos
[pic]
Se deben ajustar los requerimientos energéticos basales de acuerdo al grado de estrés al que esté sometido el paciente así:
GEB x 1,3 en caso de estrés leve o precirugía
GEB x 1,4 a 1,6 en caso de estrés moderado
GEB x 1,7 en caso de estrés severo
Ejemplo:
Paciente masculino, de 65 años de edad, con un peso de 83,6 kg y una talla de 150 cm. Requiere de soporte nutricional parenteral, luego de haber permanecido tres días sin poder recibir aporte nutricional enteral adecuado a sus calorías. Actualmente recibe 30 cc/h de nutrición enteral con glucerna.
El IMC del paciente = 83,6 Kg / (1,5 m)^2 = 37,16
Este valor nos indica que el paciente padece de una obesidad franca, por lo tanto debemos calcular el peso ajustado de la siguiente manera:
[pic]
Peso ideal = 50 + 0,91 (150 – 152) = 48,18 Kg
Peso ajustado = 48,18 + 0,25*(83,6 – 48,18) = 57,04 Kg
Este peso ajustado, lo usamos para calcular el aporte de macronutrientes de la NPT, es decir, el aporte de aminoácidos, lípidos y carbohidratos, mientras que el peso real del paciente lo utilizamos para calcular el resto de componentes de la NPT.
4 7.4 Cálculo del aporte de aminoácidos
Para ello consideramos que el aporte normal está entre 0,8 a 1,5 g/Kg/d, pudiendo llegar hasta 2 g/Kg/d en pacientes con quemaduras. Tomemos una dosis de 1,2 g/Kg/d.
Aporte de aminoácidos = 1,2 gx57,04 Kg = 68,44 g/d
Cada gramo de aminoácidos aporta en promedio 4 Kcal, por lo tanto, las calorías que vamos a aportar con 68,44 gramos de aminoácidos serán = 68,44 x 4 = 273,77 Kcal.
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta de los aminoácidos que vayamos a utilizar ya que el aporte en Kcal/mL de producto depende de cada fabricante. Para nuestro ejemplo supongamos que disponemos de una solución de aminoácidos al 15 % y con un aporte de 0,6 Kcal / mL. Por lo tanto, los mL necesarios de esta solución para aportar las 286 Kcal sería:
0,6 Kcal ---------- 1 mL de aminoácidos
273,77 Kcal ---------- X = 456,28 mL de aminoácidos
5 7.5 Cálculo de aporte de lípidos
Para esto consideramos que el aporte normal está entre 0,7 a 1,5 g/Kg/d. Tomemos una dosis de 1 g/Kg/d.
Aporte de lípidos = 1gx57 Kg = 57,04 g/d
Cada gramo de lípidos aporta en promedio 9 Kcal, por lo tanto, las calorías que vamos a aportar con 1,4 gramos de lípidos serán = 57,04 x 9 = 513,32 Kcal.
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta de los lípidos que vayamos a utilizar ya que el aporte en Kcal/mL de producto depende de cada fabricante. Para nuestro ejemplo supongamos que disponemos de una emulsión de lípidos al 20 % y con un aporte de 1,908 Kcal/mL. Por lo tanto, los mL necesarios de esta solución para aportar las 513,32 Kcal sería:
1,908 Kcal ---------- 1 mL de lípidos
513,32 Kcal ---------- X = 269,03 mL de lípidos
6 7.6 Cálculo del aporte de glucosa
Para esto consideramos que el aporte normal está entre 2 a 6 g/Kg/d. Tomemos una dosis de 3 g/Kg/d.
Aporte de glucosa = 3 g x 57,04 Kg = 171,11 g/d
Cada gramo de dextrosa anhidra aporta en promedio 4 Kcal, por lo tanto, las calorías que vamos a aportar con 171,11 gramos de glucosa serán = 171,11 x 4 = 684,42 Kcal.
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta de la dextrosa que vayamos a utilizar ya que el aporte en Kcal/mL de producto depende de cada fabricante. Para nuestro ejemplo supongamos que disponemos de una dextrosa monohidrato al 50 % y con un aporte de 3,6 Kcal / g de dextrosa monohidrato. Por lo tanto, los mL necesarios de esta solución para aportar las 684,42 Kcal sería:
3,6 Kcal ---------- 1 g dextrosa anhidra
684,42 Kcal ---------- X = 190,12 g de dextrosa monohidrato
50 g dextrosa monohidrato ----------- 100 mL
190,12 g dextrosa monohidrato ----------- X = 380,23 mL dextrosa 50 %
7 7.7 Cálculo del aporte de sodio
Para esto consideramos que el aporte normal de sodio es de 1 a 1,5 mEq/Kg/d. Tomemos una dosis de 1 mEq/Kg/d.
Aporte de sodio = 1 mEeqx83,6 Kg = 83,6 mEq/d
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta del cloruro de sodio. Si solo se dispone del porcentaje de cloruro de sodio, hacemos la conversión de porcentaje a miliequivalentes tal como lo vimos en una sección anterior de esta guía. Supongamos que disponemos de un NaCl al 20 % que equivale a 3,42 mEq/mL.
3,42 mEq ---------- 1 mL de NaCl
83,6 mEq ---------- X = 24,44 mL de NaCl
8 7.8 Cálculo del aporte de potasio
Para esto consideramos que el aporte normal de potasio es de 1 a 1,5 mEq/Kg/d. Tomemos una dosis de 1 mEq/Kg/d.
Aporte de potasio = 1 mEeqx87 Kg = 83,6 mEq/d
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta del cloruro de potasio. Si solo se dispone del porcentaje de cloruro de potasio, hacemos la conversión de porcentaje a miliequivalentes tal como lo vimos en una sección anterior de esta guía. Supongamos que disponemos de un KCl al 14,8 % que equivale a 2 mEq/mL.
2,0 mEq ---------- 1 mL de KCl
83,6 mEq ---------- X = 41,8 mL de KCl
1
9 7.9 Cálculo del aporte de sulfato de magnesio
Para esto consideramos que el aporte recomendado de sulfato de magnesio es de 0,2 – 0,4 mEq Mg/Kg/d. Tomemos una dosis de 0,2 mEq Mg/Kg/d, por lo tanto: 0,2 mEq x 83,6 Kg = 16,72 mEq/d. En este punto, debemos tener en cuenta la concentración comercial del sulfato de magnesio con que se cuenta, lo más frecuente es el sulfato de magnesio heptahidratado, por lo tanto, es necesario hacer un ajuste de pureza a fin de llegar a la dosis recomendada que está referida a Magnesio puro.
En primer lugar sacamos la mol del MgSO4.7H2O (Sulfato de magnesio heptahidratado) con la sumatoria de todos los pesos atómicos individuales.
MgSO4.7H2O
Mg = 1 x 24,305 = 24,305 Sacamos el pEq del MgSO4.7H2O
S = 1 x 32,065 = 32,065 Mg tiene valencia 2
O = 11x15,999 = 175,989 pEq = mol / valencia de la sal
H = 14x1,008 = 14,112 pEq = 246,471 / 2
246,471 pEq = 123,235
Las ampollas de sulfato de magnesio heptahidratado son al 20 % por lo tanto:
20 g MgSO4.7H2O ---------------- 100 mL
X----------------------------- 1 mL
X = 0,2 g o lo que es lo mismo = 200 mg de MgSO4.7H2O
# de mEq MgSO4.7H2O / mL = masa / pEq
# de mEq MgSO4.7H2O / mL = 200 / 123,235 = 1,623 mEq MgSO4.7H2O/mL
Dado que las sales en medio acuoso se ionizan, tenemos que cada miliequivalente de la sal magnésica se ioniza en un miliequivalente de magnesio y uno del anión sulfato.
MgSO4.7H2O ------------- Mg2+ + SO4 + 7 H2O
1 mEq 1 mEq 1 mEq
Por lo tanto tenemos 1,623 mEq Mg / mL de solución
por último determinamos el volumen de MgSO4.7H2O a administrar en la NPT de la siguiente manera:
1,623 mEq Mg ------------- 1 mL
16,72 mEq Mg ------------- X = 10,01 mL
10 7.10 Cálculo del aporte de ácido ascórbico
Para esto consideramos que el aporte normal de vitamina C es de 0,1 a 0,125 mmol/Kg/d. Tomemos una dosis de 0,1 mmol/Kg/d.
Aporte de ácido ascórbico = 0,1 x 83,6 Kg = 8,36 mmol/d
En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta del ácido ascórbico inyectable. Supongamos que disponemos de un ácido ascórbico de 100 mg/mL
1 mol ácido ascórbico -------- 176,12 mg
X ----------------------- 100 mg
X = 0,568 mmol
0,568 mmol ---------------- 1 mL
8,36 mmol ---------------- X = 14,72 mL
11 7.11 Cálculo del aporte de complejo B
Para esto debemos considerar los aportes diarios recomendados de vitaminas del complejo B en y también hay que considerar cuál es la más tóxica en caso de sobredosis para tomarla como limitante, en este caso la vitamina limitante como vimos en el cálculo de neonatos resultó la vitamina B2, el aporte diario intravenoso recomendado es de 3,6 mg.
Supongamos que el vial de complejo B intravenoso del que disponemos contiene 2,1 mg de vitamina B2/mL, por lo tanto.
2,1 mg Vit B2 --------- 1 mL
3,6 mg --------------- X = 1,71 mL de complejo B a agregar
12 7.12 Cálculo del aporte de oligoelementos
Para esto consideramos que el aporte normal de zinc en adultos es de 38 a 76 mmol/d. Tomemos para el ejemplo un aporte de 38 mmol Zn/d.
Supongamos el ejemplo de un oligoelemento comercial disponible en el mercado con la siguiente composición: Zn 1 mg/ mL
Primeramente transformamos las micromoles a microgramos de la siguiente manera: peso del Zinc = 65,38 38 umol x 65,38 = 2484,44 mcg Zn o 2,482 mg Zn
1 mg Zn ---------------- mL
2,482 mg Zn ----------- X = 2,48 mL
En este caso, debemos tomar el volumen del elemento limitante, en este caso el cobre, para no provocar una sobredosificación de este elemento que puede resultar tóxico.
13 7.13 Cálculo del aporte de gluconato de calcio
Para esto consideramos que el aporte recomendado de gluconato de calcio en adultos es de 0,2 a 0,3 mEq/Kg/d. Tomemos una dosis de 0,2 mEq/Kg/d, por lo tanto: 0,2 mEq x 83,6 Kg = 16,72 mEq/d. En este punto, debemos tener en cuenta la presentación comercial del gluconato de calcio, puesto que existen distintas composiciones. Si bien es cierto, todas los gluconatos de calcio comerciales son al 10 %, existen algunos como en este caso que tienen 990 mg de gluconato de calcio y 10 mg de sacarato de calcio por 10 mililitros lo que equivale a 0,465 mEq Ca/mL, por lo tanto
0,46 mEq Ca ---------- 1 mL
16,72 mEq Ca ---------- X = 35,96 mL
14 7.14 Cálculo del aporte de insulina
En algunos pacientes, que tienen riesgo importante de hacer hiperglicemias, o en pacientes que hicieron hiperglicemias luego de haber administrado una NPT sin insulina, es importante colocar una dosis de 0,1 a 0,5 U/Kg/d de insulina en la NPT.
Supongamos que en nuestro caso colocamos una dosis de 0,1 U/Kg/d de insulina a fin de prevenir la hiperglicemia del paciente. Por lo tanto: 0,1 x 83,6 Kg = 8,36 U de insulina. Los viales de insulina rápida vienen en una concentración de 100 U/mL
100 UI ---------- 1 mL
8,36 UI ---------- X = 0,08 mL de insulina
15 7.15 Cálculo del aporte total de calorías
Para esto realizamos la suma de todas las kilocalorías aportadas en la NPT, tanto de aminoácidos, glucosa y lípidos, por lo cual tenemos:
Aminoácidos 273,77 kCal
Glucosa 684,42 Kcal
Lípidos 513,32 Kcal
Total 1471,50 Kcal
La distribución de Kilocalorías no proteicas debe estar en los siguientes parámetros:
60 – 70 % Hidratos de carbono
30 – 40 % Lípidos
Kcal no proteicas = Kcal glucosa + Kcal lípidos = 684,42 + 513,32 = 1197,74 kCal
1197,74 kCal no proteicas------------ 100 %
684,42 Kcal glucosa ------------------ X = 57,14
1197,74 kCal no proteicas------------ 100 %
513,32 Kcal lípidos ------------------ X = 42,86 %
Como el paciente también recibe aporte calórico enteral con glucerna. Cada tarro de glucerna aporta 220 Kcal, como recibe 30 mL/h, es decir 3 latas en todo el día, su aporte calórico enteral sería de 660 Kcal.
Kcal totales = 1471,5 Kcal parenterales + 220 Kcal enterales= 1691,5 Kcal
Aporte calórico total = 1691,5 / 57,04 = 29,65 Kcal/Kg/d
16 7.16 Cálculo de la velocidad de infusión de glucosa
La velocidad de infusión de glucosa en el adulto debe estar entre en un rango óptimo de 4 a 5 mg/Kg/min, pudiendo manejarse un límite inferior de 2 mg/Kg/min y un máximo de 6 mg/Kg/min.
En primer lugar calculamos los gramos de dextrosa contenidos en el volumen que vamos a administrar en las 24 horas:
50 g dextrosa.H20 --------- 100 mL
X ---------------------- 376,43 mL
X = 188,22 g dextrosa.H20
Seguidamente, hacemos la corrección de pureza, tomando como base el peso molecular tanto de la glucosa monohidrato como de glucosa pura.
Molécula Fórmula Peso molecular
Glucosa C6H12O6 180,16 g/mol
Glucosa monohidrato C6H12O6.H2O 198,17 g/mol
198,17 g glucosa.H20 ----------- 180,16 g glucosa pura
188,22 g glucosa.H20 -------------- X = 171,11 g glucosa pura
Una vez conocemos cuántos gramos de glucosa pura tenemos, vamos a calcular la VIG
171,11 g glucosa ------------ 24 horas
X---------------------------- 1 h
X = 7,13 g /h de glucosa pura o 7129,5 mg
7129,5 mg glucosa ---------------- 60 min
X--------------------------------- 1 min
X = 118,83 mg/min de glucosa
Por último dividimos para el peso ajustado del paciente:
118,83 mg/min / 57,04 Kg = 2,08 mg/Kg/min
En este caso vemos que la VIG está en el límite de los parámetros normales para adultos.
17 7.16 Cálculo de la osmolaridad
En primer lugar, sumamos todos los volúmenes que hemos obtenido en los cálculos a fin de obtener el volumen final de la NPT.
|Medicamento |Volumen |
|Aminoácidos 15 % |456,28 |
|Dextrosa monohidrato |376,43 |
|Lípidos 20 % |269,03 |
|Cloruro de potasio 20 mEq/10 mL |41,80 |
|Cloruro de sodio 34,2 mEq/10 mL |24,44 |
|Acido ascórbico |14,72 |
|Oligoelementos (zinc) |2,48 |
|Insulina rápida 100 UI/mL |0,08 |
|Sulfato de magnesio heptahidratado 20 % |10,01 |
|Complejo B solución inyectable x 10 mL |1,70 |
|Gluconato de calcio 10 % |35,96 |
|Total |1232,94 |
Calculamos la osmolaridad de la NPT formulada de la siguiente manera:
[pic]
Las constantes 5,54 y 10,3, fueron obtenidas con los datos de osmolaridad de dextrosa y aminoácidos respectivamente, declarados por el fabricante, lo cual obviamente variará dependiendo del producto utilizado.
Así, en el ejemplo que tomamos, el fabricante declara que su producto aporta 1480 mOsm/L. Como el producto es al 10 % cada 1000 mL de producto contienen 100 g.
150 g aminoácidos ----------- 1480 mOsm
1 g aminoácidos ----------- X = 9,87 mOsm / g
En el caso de la dextrosa monohidrato, el fabricante declara que su producto aporta 2523 mOsm/L. Supongamos que se trata de una dextrosa al 50 %, lo que quiere decir que 500 g de dextrosa monohidrato están en 1 L.
198,17 g glucosa.H2O ----------- 180,16 g glucosa pura
500 g glucosa.H2O --------- X =454,56 g glucosa pura
454,56 g dextrosa ------------- 2523 mOsm
1 g dextrosa --------------- X = 5,55 mOsm / g
Para el caso de los electrolitos, ya habíamos calculado anteriormente los mEq de sodio y potasio pero no del calcio. Para tal efecto, debemos fijarnos en cuántos mEq/mL de calcio declara el fabricante en su composición. Supongamos en nuestro ejemplo que el fabricante declara que su gluconato de calcio aporta 0,465 mEq/mL. Como vamos a añadir a la NPT 35,96 mL, entonces tenemos:
0,465 mEq Ca -------------- 1 mL
X -------------------------35,96 mL
X = 16,72 mEq / d
[pic]
El rango recomendado para osmolaridad en adultos es menor a 1800 mOsm/L. Si tuviéramos una osmolaridad muy alta, podemos bajar este valor si utilizamos una dextrosa más diluida, por ejemplo, dextrosa al 30 o al 40 %, pero obviamente subiría la cantidad de líquidos a aportar al paciente, por lo que hay que mirar si este aporte adicional no va a sobrepasar el volumen en mL/Kg/d de líquidos tolerable por el paciente.
18 7.17 Cálculo de la relación de Kcal no proteicas / gramo de nitrógeno
Otro parámetro fundamental que debemos calcular es la relación de Kcal no proteicas/g de nitrógeno. Para ello sumamos primeramente las Kcal tanto de lípidos como de dextrosa.
Kcal no proteicas = Kcal glucosa + Kcal lípidos = 684,42 + 513,32 = 1197,74 kCal
Los gramos de nitrógeno los obtenemos dividiendo los gramos de aminoácidos por un factor de 6,25. Por lo tanto tenemos: 68,44 / 6,25 = 10,95
Relación Kcal no proteicas / g nitrógeno = 1197,74 / 10,95 = 109,38
El rango óptimo de esta relación en adultos es de 100 a 150. Si el valor es menor a 100, quiere decir que habrá pocos carbohidratos para ayudar a metabolizar toda la proteína y en este caso parte de la proteína la utilizará el paciente para generar glucosa. En el caso de que esta relación sea mayor a 150, se correrá el riesgo de sobrealimentación del paciente.
19 7.18 Factores a tomar en cuenta en una NPT de adultos
Es necesario recordar que para el cálculo de la NPT, se deben tomar en cuenta algunos parámetros muy importantes y que de preferencia deben estar siempre dentro de rangos y son: la VIG, el aporte calórico total, la relación de Kcal no proteicas / g de nitrógeno y la osmoralidad de la solución resultante. Si luego de haber realizado los cálculos para la NPT tal como lo hemos visto, y alguno de estos parámetros está fuera de rango, deberemos empezar a reformular la NPT, de tal manera que estén lo más cercano a los rangos recomendados. De ahí la importancia de poder crear sistemas u hojas de cálculo, que nos permitan entrelazar los datos y facilitar los cálculos.
Así mismo, en la nutrición parenteral de adulto, se debe establecer claramente el peso con el que calculamos los aportes de macronutrientes, para de esta manera poder manejar sus necesidades metabólicas basales sin caer en subestimación o sobreestimación de las calorías que necesita. Para ello se usará siempre el peso ajustado del paciente si está en desnutrición o sobrepeso, o si está dentro de los rangos normales, se utilizará el peso real del paciente.
Así mismo, en pacientes con problemas renales o retención de líquidos, es importante ajustar al máximo el volumen de la nutrición parenteral, para no aportar demasiados líquidos al paciente, lo cual se consigue utilizando productos concentrados, como dextrosa al 50 %, pero hay que tener cuidado que esta NPT concentrada no sobrepase los límites recomendables de osmolaridad.
8 CÁLCULO DEL APORTE DE SODIO DE UN MEDICAMENTO
Muchas veces resulta imprescindible conocer el aporte de sodio que brinda un medicamento, esto es relevante especialmente en pacientes con problemas renales, cardíacos o con hipertensión, en los cuales un aporte excesivo de sodio podría provocar el empeoramiento de su condición clínica.
Algunos medicamentos son formulados en forma de sales sódicas. Otros en cambio, poseen aditivos que contienen sodio. Es importante evaluar el contenido de sodio especialmente en aquellos medicamentos que poseen una considerable cantidad del mismo.
Especial atención merece la solución salina al 0,9 % utilizada ampliamente como solvente. Por ejemplo, muchos antibióticos como la ceftriaxona, cefazolina, piperacilina + tazobactam, etc., son administrados en adultos con 100 mL de solución salina en cada administración. Veamos entonces como se debe hacer el cálculo para un paciente de 60 Kg al que se le administrarán 4 g de ceftriaxona cada 12 horas.
En primer lugar, debemos saber cuál es la estructura del medicamento, tanto de su sal como de su base, para de esta manera, por diferencia entre sus pesos, determinar cuál es su contenido de sodio que contiene.
[pic]
FORMULA DE LA CEFTRIAXONA DISÓDICA HIDRATADA
C18H16N8Na2O7S3. 31/2H2O
Peso molecular de la sal Peso molecular de la base
661.6 g / mol 554.58 g / mol
Cada vial de ceftriaxona trae 1 g de ceftriaxona base, por lo tanto:
661,6 g ceftriaxona disódica -------- 554,58 g ceftriaxona base
X ------------------------------ 1.00 g
X = 1,193 g de ceftriaxona disódica
Cada molécula de ceftriaxona disódica contiene 2 átomos de sodio puro
661,6 g de ceftriaxona disódica ----------- 45,98 g de sodio
1,193 g de ceftriaxona disódica ----------- = 0,0829 g de sodio
Lo que equivale a = 82,91 mg de sodio
# mEq de sodio = 82,91 mg / pEq Na
# mEq de sodio = 82,91 mg / 22,99 mg/Peq = 3,6 mEq Na / vial
Ahora consideremos que la dosis de ceftriaxona es 1 g c/12 horas y que cada dosis se pasa con 100 mL de solución salina (NaCl 0,9 %). Por lo tanto:
0,9 g NaCl ---------------- 100 mL
O lo que es lo mismo: 900 mg NaCl ----------- 100 mL
El pEq del NaCl es = 58,443, por lo tanto:
# mEq = 900 / 58,443 = 15,4 mEq Na / 100 mL
Sumamos los equivalentes aportados tanto por la ceftriaxona como por el cloruro de sodio para saber el aporte total en 24 horas:
# mEq tot = 15,4*2 + 3,6 * 2 = 38 mEq / d
Si dividimos los mEq totales de sodio para el peso del paciente, sabremos la dosis de sodio que le estamos aportando.
Aporte te sodio = 38 / 60 = 0,63 meq/Kg/d
Supongamos que además el paciente está recibiendo hidratación con solución salina a razón de 80 mL/h
80 x 24 horas = 1920 mL/d
0,9 g NaCl ----------------- 100 mL
X --------------------- 1920 mL
X = 17,28 g o 17280 mg NaCl
# mEq Na = 17280 / 58,443 = 295,67 mEq Na / d
Aporte de sodio = 295,67 mEq / 60 Kg = 4,93 mEq/Kg/d
Por lo tanto, el aporte total de sodio en las 24 horas sería:
APORTE TOTAL Na = 4,93 mEq/Kd/d + 0,63 mEq/Kg/d = 5,56 mEq/Kg/d
La dosis normal de sodio es de 3 – 5 mEq/Kg/d, por lo tanto, deberíamos recomendar vigilar los niveles de sodio para ver si es necesario hacer un reajuste del mismo.
9 CÁLCULO DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
La tasa de filtración glomerular es un indicador importante de la función renal de un paciente. Es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares lomerulares renales hacia el interior de la cápsula de Bowman. Los niveles por debajo de 60 mL/min/1.73 m2 durante 3 o más meses son un signo de enfermedad renal crónica. Un resultado de la Tasa de Filtráción Glomerular (TFG) por debajo de 15 mL/min/1.73 m2 es un signo de insuficiencia renal y requiere atención médica inmediata. La tasa de filtración glomerular puede aumentar durante el embarazo. Existen distintas fórmulas para calcular este índice, una de ellas es la fórmula Cockcroft-Gault. Los valores normales de TFG ajustados por superficie corporal son:
• Varones: 70 ± 14 mL/min/m2
• Mujeres: 60 ± 10 mL/min/m2
En general, los pacientes con valores de TFG por debajo de 50, necesitan un reajuste de la dosis de medicamentos que se excretan a nivel renal. Existen tablas que indican cómo se debe realizar el ajuste, ya sea por disminución de la dosis del medicamento, la frecuencia de administración o ambas.
[pic]
[pic]
Donde TFG = tasa de filtración glomerular
E = edad del paciente en años
P = peso del paciente en kilogramos
Ejemplo:
Paciente femenina de 72 años, con un peso de 55 Kg y con una creatinina de 3,5 mg/dL.
[pic]
Como vemos en este ejemplo, la paciente tiene una insuficiencia renal que debe de ser tratada y tomada en cuenta para hacer reajuste de los medicamentos que recibe.
Otro método es la fórmula MDRD
[pic]
10 AJUSTE DE DOSIS DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS RENALES
En pacientes cuya tasa de filtración glomerular es menor a 50 mL/min/1,73 m2, es necesario realizar un ajuste de dosis de aquellos medicamentos que se excretan a nivel renal. Este ajuste puede realizarse disminuyendo la dosis del medicamento, disminuyendo su frecuencia de administración o ambos.
Para realizar el reajuste de la dosis de un medicamento se aplica la siguiente fórmula:
[pic]
[pic]
Fx= es la fracción del medicamento excretado a nivel renal (disponible en
tablas o en información de farmacocinética del medicamento en internet)
TFG: es la tasa de filtración glomerular o cleareance de creatinina
TFG normal = 70 en hombres y 60 en mujeres
Ejemplo:
Paciente femenina de 60 años, con un cleareance de creatinina de 45 mL/min/1,73 m2, debe recibir cefazolina por vía intravenosa. La dosis habitual de cefazolina es de 1 g c/6 h. La cefazolina se excreta a nivel renal en un 96 %.
[pic]
[pic]
En este caso, recomendaríamos ajustar la dosis de cefazolina en 1 g c / 8 h a fin de no producir una acumulación de la cefazolina en el organismo, ni un empeoramiento del problema renal de la paciente.
11 CÁLCULO DEL APORTE DE LÍQUIDOS EN UN PACIENTE
El aporte de líquidos para mantenimiento de un paciente adulto es de 40 a 50 mL/Kg/d. Los líquidos basales en los pacientes pediátricos en cambio se calculan de la siguiente manera:
100 mL por los primeros 10 Kg
50 mL por los segundos 10 Kg
20 mL por los restantes Kg
Por ejemplo. Para un niño de 26 Kg, los líquidos basales serían:
100 mL x 10 Kg = 1000 mL
50 mL x 10 Kg = 500 mL
20 mL x 6 Kg = 120 mL
Total: 26 Kg = 1620 mL
Ejemplo:
Paciente de 50 años de edad, con un peso de 65 Kg, con diagnóstico de neumonía nosocomial. Recibe el siguiente tratamiento:
- Hidratación con solución salina 0,9 % 40 mL/h intravenoso
- Fentanilo 1000 ug + 80 mL de solución salina, pasar en bomba de infusión a una dosis de 0,03 ug/Kg/min, a una velocidad de 11,7 mL/h
- Norepinefrina 8 mg + 92 mL de dextrosa al 5 %, pasar en bomba de infusión a una dosis de 0,2 mcg/Kg/min, a una velocidad de 9,75 mL/h
- Epinefrina 10 mg + 90 mL de dextrosa al 5 % pasar en bomba de infusión a una dosis de 0,3 ug/Kg/min, a una velocidad de 11,7 mL/h.
- Amiodarona 900 mg + 82 mL de solución salina 0,9 %, pasar en bomba de infusión a una dosis de 0,25 mg/Kg/h, a una velocidad de 1,81 mL/h
- Piperacilina 4 g + tazobactam 0,5 g, intravenoso cada 6 h, disueltos en 100 mL de solución salina en 2 h cada dosis.
- Omeprazol 40 mg intravenoso cada día, disuelto en 100 mL de solución salina al 0,9 %.
- Risperidona, 20 gotas cada 6 horas por sonda nasogástrica, pasar cada dosis con 30 mL de agua.
- Fórmula para nutrición enteral, 40 mL/h por sonda nasogástrica en bomba de infusión.
En primer lugar, debemos sumar todos los volúmenes de las bombas de infusión que recibe el paciente.
Volúmenes de bombas= 40 mL+11,7 mL+9,75 mL+11,7+1,81+40 mL= 114.96 mL/h
Total de líquidos en bombas = 134,96 mL/h x 24 h = 2759,04 mL
Líquidos de solventes intravenosos = 400 mL (en piperacilina) + 100 mL (en omeprazol)
Líquidos de solventes intravenosos = 400 + 100 = 500 mL
Líquidos de solventes orales = 30 x 4 = 120 mL (en risperidona)
Sumamos todos los aportes de líquidos tanto enterales como parenterales:
Volumen total de líquidos = 2759,04 mL+500 mL+120 mL = 3379,04 mL
Aporte total de líquidos = volumen total / peso en kilogramos
Aporte total de líquidos = 3379,04 / 65 = 52 mL/Kg/d
12 CÁLCULO DEL BALANCE HÍDRICO DE UN PACIENTE
Para conservar la homeostasia y mantener la función de todos los sistemas corporales, es necesario que exista un equilibrio hidroelectrolítico así como un equilibrio ácido base. Estos equilibrios se mantienen mediante el aporte y la eliminación de líquidos y electrolitos, su distribución corporal y la regulación de las funciones renal y pulmonar.
El balance hídrico no es más que la cuantificación tanto de los ingresos como egresos de líquidos en un paciente en un período de tiempo determinado.
Los Ingresos tienen las siguientes fuentes:
Agua endógena 300 mL
Aporte de líquidos orales
Aporte de líquidos enterales
Aporte de líquidos parenterales
Los egresos pueden tener varias fuentes como son:
Pérdidas por perspiración: 0,5 mL+Peso (Kg) x 24 h
Pérdidas por fiebre: 6 cc / ° c por encima de 37 °c por hora
Pérdidas pulmonares: 1 cc / Frecuencia respiratorias > 20 x 24 h
Pérdidas renales: orina de 24 horas
Pérdidas por las heces: 200 cc/d (100 % líquidas), 50 % (semilíquidas), 33 %
(sólidas)
Pérdidas por sudoración: Leve (10 cc/h), moderada (20 cc/h), profusa (40 cc/h)
Pérdidas por cirugías: 100 a 200 mL en cirugías menores
400 a 600 mL en cirugías mayores
Pérdidas digestivas: Vómitos, sonda nasogástirca, sonda nasoyeyunal, etc.
Sangramientos
Secreciones: heridas, aparato respiratorio
Drenajes: Hemosuc, paracentesis, etc.
Caso 1:
Mujer 45 años, internada en el servicio cirugía adulto, peso 65 kg, normocárdica 70 x minuto, piel tibia, seca, mucosa hidratada, diuresis de 1500 cc en 24 hrs, con ausencia de deposiciones en 24 h. Sondaje Nasogástrico (SNG) drenando contenido bilioso de 800 mL en tiempo estimado de 24 h Hidratación parenteral con Suero glucosalino 2000 mL para 24 hrs. Régimen nada por vía oral (NPO).
Ingresos:
Intravenosos: 2000 mL
Agua endógena: 300 mL
Egresos:
Renal: 1500 mL
Digestivos: 800 mL
Perspiración: 0,5 mL x 65 Kg x 24 h = 780 mL
Balance hídrico = 2000 + 300 – (1500 + 800 + 780) = -780 mL
Caso 2:
Hombre de 42 años, hospitalizado en el servicio de medicina interna por neumonía. Peso 80 Kg, polipneico 25 x minuto, durante el día presenta fiebre mantenida, temperatura axilar promedio de 38 °c, y sudoración profusa. Diuresis de 24 h de 800 mL. Con aporte hídrico de 1000 mL de suero fisiológico.
Ingresos:
Agua endógena: 300 mL
Intravenosos: 1000 mL
Egresos:
Renal: 800 mL
Perspiración: 0,5 x 80 Kg x 24 h = 960 mL
Fiebre: 6 mL x 1°c x 24 h = 144 mL
Respiración: 1 cc x 6 FR x 24 h = 144 mL
Sudoración: 40 mL x 24 h = 960 mL
Balance hídrico = 1300 – (800 + 960 + 144 + 144 + 960 ) = -1708 mL
En general, el objetivo del organismo humano en estado normal, es de tener un balance hídrico cercano a cero, es decir a la neutralidad, o ligeramente negativo.
13 CÁLCULO DE BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA
Algunos medicamentos parenterales, deben ser administrados en forma de una infusión continua por medio de una bomba de infusión. De este modo, se asegura una mejor biodisponibilidad del medicamento, una dosis constante, así como un mejor control de su administración.
Para un manejo adecuado de estas bombas de infusión, es necesario conocer la dosis del medicamento (en mcg/Kg/min o en mg/Kg/h), la concentración de la solución a infundir, así como el goteo por hora al que hay pasar dicha solución. Veamos algunos ejemplos de las bombas más comunes:
Ejemplo 1
Se necesita administrar fentanilo por infusión continua a un paciente de 75 Kg, a una dosis de 0,05 mcg/Kg/min. La solución se va a preparar mezclando 2 ampollas de fentanilo de 500 mcg/10 mL, con 80 mL de solución salina, para alcanzar una concentración de 1000 mcg/ 100 mL. Calcular el goteo al que se debe pasar dicho medicamento y el número de ampollas que se deben solicitar para las 24 horas:
Como las bombas de infusión se programan a un goteo en mL/h, primeramente calculamos la cantidad de medicamento que debe pasar en una hora así:
0,05 mcg x 75 kg/min = 3,75 mcg/min
3,75 mcg ----------------- 1 min
X ----------------------- 60 min
X = 225 mcg/h
Ahora tomamos la concentración del medicamento para calcular el goteo:
1000 mcg ------------ 100 mL
225 mcg ------------ X = 22,5 mL/h
Por último calculamos el número de ampollas a solicitar:
22,5 mL -------------- 1 h
X ------------------- 24 h
X = 540 mL / d
Como la concentración del medicamento diluido es de 1000 mcg / 100 mL (mezcla de dos ampollas de fentanilo de 10 mL con 80 mL de solución salina), tenemos, y preparamos bombas parciales de 100 ml de la solución, para pasar los 540 mL en realidad prepararíamos 6 bombas de 100 mL (600 mL), y como cada bomba lleva 2 ampollas de fentanilo, entonces: 6 X 2 = 12 ampollas de fentanilo que debemos solicitar para administrar 24 horas de infusión continua de este medicamento.
Ejemplo 2
Se necesita administrar furosemida por infusión continua a un paciente de 60 Kg, a una dosis de 0,15 mg/Kg/h. La solución se va a preparar mezclando 20 ampollas de furosemida de 20 mg / 2 mL con 60 mL de solución salina. Calcular el goteo al que se debe pasar dicho medicamento y el número de ampollas que se deben solicitar para las 24 horas:
Calculamos la cantidad de medicamento que debe pasar en una hora así:
0,15 mg x 60 kg/h = 9 mg/h
Ahora tomamos la concentración del medicamento para calcular el goteo:
400 mg ------------ 100 mL
9 MG ------------ X = 2,25 ML/H
Por último calculamos el número de ampollas a solicitar:
2,25 mL -------------- 1 h
X ------------------- 24 h
X = 54 mL / d
Como la concentración del medicamento es de 400 mg / 100 mL (mezcla de 20 ampollas de furosemida con 60 mL de solución salina), y además preparamos bombas parciales de 100 ml de la solución, para pasar los 54 mL, prepararíamos una bomba de 100 mL. Como cada bomba lleva 20 ampollas de furosemida, entonces debemos solicitar 20 ampollas de furosemida, para administrar 24 horas de infusión continua de este medicamento.
14 CÁLCULO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES INYECTABLES EXTEMPORÁNEAS
Es muy frecuente en el trabajo diario de enfermería, que se soliciten administrar cantidades de medicamento menores a las contenidas en su envase original. Veamos con un ejemplo:
Se solicita adminsitrar 600 mg de ampicilina sulbactam a un paciente pediátrico cada 6 horas. Para ello vale señalar, que las dosis de antibióticos combinados con un inhibidor de betalactamasa (en este caso el sulbactam) presentes en los libros, se refieren únicamente al antibiótico y no a la combinación. Para esto, hay que considerar que la cantidad de polvo presente en el vial ya ocupa un volumen determinado y al añadir un volumen de solvente, este se sumará al volumen del polvo presente. Esto se denomina principio de Arquímides.
[pic]
Supongamos que agregamos 5 mL de solvente a nuestro vial que contiene 1.5 g de ampicilina + sulbactam. Agitamos y esperamos hasta tener una solución limpia y clara. Debemos medir el volumen final de la mezcla con la jeringuilla con la que cargamos el solvente. Anotamos este volumen para proceder al cálculo de la dosis correspondiente. Supongamos que en este caso nos da un volumen de 6.3 mL.
6.3 mL de solución ------------- 1000 mg de ampicilina
X --------------------------- 600 mg de ampicilina
X = 3,78 mL de solución
Por lo tanto, se deberán administrar 3,78 mL de esta solución que contienen los 600 mg de ampicilina requeridos para este paciente.
Veamos esta vez el cálculo incorrecto y que no se debería hacer:
5 mL de solución ------- 1500 mg Ampicilina + sulbactam
X ------------------------- 600 mg Ampicilina + sulbactam
X = 2 mL de solución
Si 3,78 mL de la solución ----------- 100 % de la dosis correcta
2 mL de la solución ----------- X = 52,9 %
Es decir, que al hacer el cálculo de esta manera, estamos colocando la mitad de la dosis necesaria que requiere el paciente.
Ahora bien, tenemos calculada la dosis que requiere el paciente, más no la mínima dilución a la que se debe llevar esta dosis a fin de poder administrar el medicamento con seguridad sin producir reacciones adversas como flebitis, dolor etc. Etc. Para eso, debemos considerar la dilución estándar recomendada por los fabricantes.
En nuestro caso, supongamos que el fabricante recomienda administrar el vial de ampicilina sulbactam con un volumen mínimo de 50 mL, por lo tanto, debemos hacer esta consideración a fin de calcular el volumen al cual debemos llevar nuestra dosis de 600 mg que requiere el paciente para poder administrarle este medicamento en infusión intermitente.
50 mL de solvente ------- 1000 mg Ampicilina
X ------------------------- 600 mg Ampicilina
X = 30 mL de solvente
Es decir que, la dosis de 600 mg de ampicilina, contenidas en los 3,8 mL de la reconstitución del vial de ampicilina + sulbactam, debemos llevarlo a un volumen final de 30 mL con un disolvente en un microgotero, para de esta manera administrar el medicamento de manera segura y de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
15 ANEXOS
1 15.1 Tabla de ajuste de dosis de antibióticos, antivirales y antifúngicos en falla renal
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2 15.2 Tabla de aporte de electrolitos de algunos medicamentos inyectables
|Medicamento |Fórmula desarrollada |Fórmula condensada |Peso molecular |Peso molecular |mg del |mEq de NaCl |
| | | |de la sal |de la base |electrolito | |
|Amoxicilina sódica 1 g +| |C16H19N3NaO5S +| 388.39 g / mol |365.4 g / mol +|48,87 mg Na / |2,12mEq NaCl / vial + |
|clavulanato potásico 0,2| |C8H8KNO5 |+ 237.25 g / mol|199.16 g / mol |vial + 83,1 mg K|2,12 mEq KCl/ vial |
|g Polvo para solución | | | | |/vial | |
|inyectable | | | | | | |
|Ampicilina sódica 1 g + | |C16H18N3NaO4S + |371.39 g / mol +|349,41 g / mol +|118,37 mg Na / |5,15 mEq NaCl/vial |
|Sulbactam sódico 0.5 g | |C8H10NNaO5S |255.22 g / mol |233.24 g / mol |vial | |
|polvo para solución | | | | | | |
|inyectable | | | | | | |
|Ampicilina sódica 1 g | |C16H18N3NaO4S |371.39 g / mol |349,41 g / mol |65,8 mg Na / |2,86 mEq NaCl/vial |
|polvo para solución | | | | |vial | |
|inyectable | | | | | | |
|Cefazolina sódica 1 g | |C14H13N8NaO4S3 |476.49 g / mol |454.51 g / mol |50,58 mg Na / |2,2 mEq NaCl/vial |
|polvo para solución | | | | |vial | |
|inyectable | | | | | | |
|Cefotaxima sódica 1 g | |C16H16N5NaO7S2 |477.45 g / mol |455,465 g / mol |50,48 mg Na / |2,19 mEq NaCl / vial |
|polvo para solución | | | | |vial | |
|inyectable | | | | | | |
|Ceftriaxona Sódica 1 g | |C18H16N8Na2O7S3. |661.6 g / mol |554.58 g / mol |82,91 mg Na / |3,6 mEq NaCl / vial |
|polvo para solución | |31/2H2O | | |vial | |
|inyectable | | | | | | |
|Cloruro de sodio 0,9 % |NaCl |NaCl |58,4428 g / mol |- |354,035 mg |15,39 mEq NaCl / 100 |
|solución para infusión x| | | | |Na/100 mL |mL |
|100 mL | | | | | | |
|Diclofenaco sódico 75 mg| |C14H10Cl2NNaO2 |318,13 g / mol |296,148 g / mol |19,41 mg Na / |0,84 mEq NaCl / |
|/ 3 mL solución | | | | |amp. |amp. |
|inyectable | | | | | | |
|Fenitoína sódica 250 mg | |C15H11N2NaO2 |274,25 mg / mol |252,268 g / mol |22,7 mg Na / amp.|0,99 mEq NaCl / |
|/ 5 mL solución | | | | | |amp. |
|inyectable | | | | | | |
|Hidrocortisona succinato| |C25H33NaO8 |484,52 g / mol |362,43 g / mol |6,34 mg Na / vial|0,28 mEq NaCl / ML|
|sódico 100 mg Polvo | | | | | | |
|liofilizado para | | | | | | |
|solución inyectable | | | | | | |
|Lactato de ringer | |NaCl + KCl + CaCl2 |- |- |298,867 mg Na / |13 mEq Na / 100 mL|
|solución para infusión x|NaCl + KCl + CaCl2 + |+ C3H6O3.Na | | |100 mL + 15,639 |+ 0,4 mEq KCl / |
|100 mL | | | | |mg K / 100 mL + |100 mL + 0,27 mEq |
| | | | | |5,411 mg Ca / 100|Ca / 100 mL |
| | | | | |mL | |
|Midazolam 50 mg / 10 mL | |C18H13N3ClF |- |- |50 mg NaCl / 10 |0,86 mEq Na / 10 |
|solución inyectable | | | | |mL |mL |
|Oxacilina sódica 1 g | |C19H18N3NaO5S |423.42 g / mol |401.44 g / mol |57,27 mg Na / |2,49 mEq NaCl / |
|polvo para solución | | | | |vial |vial |
|inyectable | | | | | | |
|Penicilina G sódica | |C16H17N2NaO4S |356.37 g / mol |334,4 g / mol |41,25 mg / vial |1,79 mEq NaCl / |
|1000000 UI polvo para | | | | | |vial |
|solución inyectable | | | | | | |
|Piperacilina sódica 4 g | |C23H26N5NaO7S + |539.54 g / mol +|516.548 g / mol |253,3 mg / vial |11 mEq NaCl / vial|
|+ tazobactam sódico 0,5 | |C20H19N4NaO5S |322,3 g / mol |+ 300.289 g / | | |
|g Polvo para solución | | | |mol | | |
|inyectable | | | | | | |
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19 15.3 Tabla de estabilidad de algunos medicamentos inyectables
|MEDICAMENTO |FORMA |ENVASE |RECONSTITUCIÓN O DILUCIÓN |D/X 5% |
| |FARMACEUTIC| | | |
| |A | | | |
| |Kcal |Total(g) |Caseína |Lactoalbú. |
| |Kcal |Total(g) |Caseína |Lactoalbú. |
| | |Total(g) |Caseína |Lactoalbú. |T|
| | | | | |o|
| | | | | |t|
| | | | | |a|
| | | | | |l|
| | | | | |(|
| | | | | |g|
| | | | | |)|
|Sodio (mg) |Potasio (mg)|Calcio (mg) |Hierro (mg) |Zinc (mg) |
| | |Total(g) |Proteina aislada de soya |Total(g) |
| | |Total(g) |Proteina |Total(g) |
| | |Total(g) |Caseína |Lactoalbúmina |
| | |
| | | | | | |
|TIPO DE FÓRMULA |NOMBRE COMERCIAL |PREPARACIÓN |RENDIMIENTO EN VOLUMEN |Edad |
| | | |(MILILITROS) | |
|Fórmula para prematuros |PRE NAN Polvo para suspensión oral x 400 g |3 medidas = 16.1 g de fórmula con 90 mL de |2400 mL |Hasta alcanzar los 4 Kg de peso |
| | |agua | | |
|Fórmula láctea de inicio con hierro para |BLEMIL PLUS 1 AE Polvo para suspensión oral x |1 medida = 4.5 g de fórmula con 30 mL de agua |2900 mL |De 0 a 6 meses |
|lactantes |400 g | | | |
|Fórmula láctea de inicio con hierro para |BLEMIL PLUS 1 Polvo para suspensión oral x 400|1 medida = 4.5 g de fórmula con 30 mL de agua |2900 mL |De 0 a 6 meses |
|lactantes |g | | | |
|Fórmula láctea de inicio |NESTOGENO 1 Polvo para suspensión oral x 400 g|1 medida = 4.4 g de fórmula con 1 oz = 30 mL |3000 mL |De 0 a 6 meses |
| | |de agua | | |
|Fórmula láctea de inicio |NUTRILON 1 Polvo para suspensión oral x 400 g |3 medidas = 13.8 g de fórmula con 90 mL de |2800 mL |De 0 a 6 meses |
| | |agua | | |
|Fórmula láctea de inicio |S-26 GOLD 1 Polvo para suspensión oral x 400 g|1 medida = 8.3 g con 2 oz = 60 mL de agua |3100 mL |De 6 a 12 meses |
|Fórmula láctea de inicio con hierro para |SIMILAC 1 Polvo para suspensión oral x 400 g |2 medidas con 2 oz = 60 mL de agua |3000 mL |De 0 a 12 meses |
|lactantes | | | | |
|Fórmula láctea de continuación con hierro |BLEMIL PLUS 2 Polvo para suspensión oral x |1 medida = 4.7 g de fórmula con 30 mL de agua |2800 mL |A partir del 6º mes |
| |400 g | | | |
|Fórmula láctea de continuación con hierro |BLEMIL PLUS 2 AE Polvo para suspensión oral x |1 medida = 4.7 g de fórmula con 30 mL de agua |2800 mL |A partir del 6º mes |
| |400 g | | | |
|Fórmula láctea de continuación con hierro |ENFAMIL 2 con hierro Polvo para suspensión |1 medida = 4.6 g con 1 oz = 30 mL de agua |3000 mL |Para niños mayores de 6 meses |
| |oral x 400 g | | | |
|Fórmula láctea de continuación |NAN Pro 2 Polvo para suspensión oral x 400 g |1 medida = 4.63 g de fórmula con 30 mL de |2800 mL |A partir del 6º mes |
| | |agua | | |
|Fórmula láctea de continuación |NESTOGENO 2 Polvo para suspensión oral x 400 g|4 medidas = 57 g de fórmula con 200 mL de agua|2870 mL |A partir de los 6 meses |
|Fórmula láctea de continuación |NUTRILON 2 Polvo para suspensión oral x 400 g |3 medidas = 15.9 g de fórmula con 90 mL de |2500 mL |De 6 a 12 meses |
| | |agua | | |
|Fórmula Láctea de continuación |PROMIL GOLD 2 Polvo para suspensión oral x 400|1 medida = 9.1 g con 1 oz = 30 mL de agua |3000 mL |De 6 a 12 meses |
| |g | | | |
|Fórmula láctea de continuación con hierro |SIMILAC 2 Polvo para suspensión oral x 400 g |3 medidas con 3 oz = 180 mL de agua |2600 mL |De 6 a 12 meses |
|Fórmula Láctea de continuación |SIMILAC ADVANCE 2 Polvo para suspensión oral x|1 medida con 2 oz = 60 mL de agua |2600 mL |De 6 a 12 meses |
| |400 g | | | |
|Fórmula de crecimiento |ENFAGROW PREMIUM Polvo para suspensión oral x|6 medidas = 30 g con 5.6 oz = 170 mL de agua |2600 mL |De un año en adelante |
| |400 g | | | |
|Fórmula de crecimiento |NIDO CRECIMIENTO 1+ Polvo para suspensión oral|4 medidas = 35 g con 7.3 oz = 216 mL de agua |2700 mL |De 1 a 3 años |
| |x 400 g | | | |
|Fórmula de crecimiento |NIDO Crecimiento 3+ Polvo para suspensión oral|4 medidas = 35 g con 7.3 oz = 216 mL de agua |2700 mL |De 3 a 5 años |
| |x 400 g | | | |
|Fórmula de crecimiento |NIDO Crecimiento 5+ Polvo para suspensión oral|4 medidas = 35 g con 7.3 oz = 216 mL de agua |2700 mL |5 Años en adelante |
| |x 400 g | | | |
|Fórmula de crecimiento |NUTRILON 3 Polvo para suspensión oral x 400 g |3 medidas = 17.4 g de fórmula con 90 mL de |2200 mL |A partir de los 12 meses |
| | |agua | | |
|Fórmula de crecimiento |PROGRESS GOLD 3 Polvo para suspensión oral x |1 medida = 8.45 g con 42 mL de agua |2200 mL |De 1año en adelante |
| |900 g | | | |
|Fórmula de crecimiento |SIMILAC GAIN PLUS Polvo para suspensión oral x|1 medida con 2 oz = 60 mL de agua |2600 mL |De 1 a 3 años |
| |400 g | | | |
|Fórmula a base de cereales de trigo |CERELAC Polvo para suspensión Oral x 400 g |30 g con 3 oz = 90 mL de agua para papilla y |Rinde 13 porciones |A partir de los 6 meses |
| | |30 g con 240 mL de leche para batido | | |
|Fórmula a base de cereales de avena |NEESTUM AVENA Polvo para suspensión Oral x 270|30 g con la cantidad leche indicada por el |Variable |A partir de los 6 meses |
| |g |prescriptor | | |
|Fórmula a base de cereales de arroz |NESTUM 5 CEREALES Polvo para suspensión Oral x|30 g con la cantidad leche indicada por el |Variable |A partir de los 6 meses |
| |270 g |prescriptor | | |
|Fórmula a base de cereales de arroz |NESTUM PLUS ARROZ Y MANZANA Polvo para |30 g con 3 oz = 160 mL de leche para papilla y|9 porciones de papilla o 45|A partir de los 6 meses |
| |suspensión Oral x 270 g |6 g con 200 mL de leche para preparación |porciones de preparación | |
| | |líquida |líquida | |
|Fórmula a base de cereales de avena |NESTUM PLUS AVENA Y CIRUELA Polvo para |30 g con 3 oz = 160 mL de leche para papilla y|9 porciones de papilla o 45|A partir de los 6 meses |
| |suspensión Oral x 270 g |6 g con 200 mL de leche para preparación |porciones de preparación | |
| | |líquida |líquida | |
|Fórmula a base de cereales de trigo |NESTUM TRIGO CON MIEL Polvo para suspensión |30 g con la cantidad leche indicada por el |Variable |A partir de los 6 meses |
| |Oral x 270 g |prescriptor | | |
|Fórmula a base de maltodextrina |NESSUCAR Polvo para suspensión oral x 550 g |2 medidas = 10 g de fórmula con 200 mL de agua|Rinde 110 porciones |En menores de 1 año bajo prescripción|
| | | | |médica |
|Fórmula antireflujo para lactantes |ENFAMIL A.R. Premium Polvo para suspensión |1 medida = 4.5 g con 1 oz = 30 mL de agua |3000 mL |De 0 a 12 meses |
| |oral x 400 g | | | |
|Fórmula antireflujo para lactantes |NAN A.R. Polvo para suspensión oral x 400 g |1 medida = 4.53 g de fórmula con 30 mL de agua|2900 mL |Desde el nacimiento |
|Fórmula antireflujo para lactantes |S-26 AR polvo para suspensión oral x 400 g |1 medida = 4.3 g con 30 mL de agua |3000 mL |Desde el nacimiento |
|Fórmula con proteína de soya para lactantes |ENFAMIL SOYA PREMIUM Polvo para suspensión |1 medida = 4.3 g con 1 oz = 30 mL de agua |3000 mL |Desde el nacimiento |
| |oral x 400 g | | | |
|Fórmula de complemento nutricional para mujeres |S-26 MAMÁ polvo para suspensión oral x 400 g |6 medidas = 58.8 g con 200 mL de agua |1600 mL |Para mujeres embarazadas |
|embarazadas | | | | |
|Fórmula de complemento nutricional para mujeres |SUSTAGEN polvo para suspensión oral x 400 g |3 medidas = 30 g con 8 oz = 240 mL de leche |Rinde 13 porciones |Niños mayores de 4 años, jóvenes y |
|embarazadas | | | |adultos |
|Fórmula de crecimiento a base de proteínas |ENFAGROW CONFORT PREMIUM Polvo para suspensión|3 medidas = 12.9 g con 3 oz = 90 mL de agua |3000 mL |Desde 4 semanas en adelante |
|parcialmente hidrolizadas |oral x 400 g | | | |
|Fórmula láctea con proteínas hidrolizadas |NAN H.A. 1 Polvo para suspensión oral x 400 g |1 medida = 4.37 g de fórmula con 30 mL de |3000 mL |A partir del nacimiento |
| | |agua | | |
|Fórmula de gelatina pura comestible en polvo |COLNATUR polvo para suspensión oral x 300 g |10 g diarios disueltos en o leche de vaca o |Rinde 30 porciones |Para adultos especialmente de 3ra |
| | |soya | |edad |
|Fórmula sin lactosa para lactantes |ENFAMIL SIN LACTOSA PREMIUM Polvo para |1 medida = 4.3 g con 1 oz = 30 mL de agua |3000 mL |De 0 a 12 meses |
| |suspensión oral x 400 g | | | |
|Fórmula sin lactosa para lactantes |ISOMIL 1 Polvo para suspensión oral x 400 g |4 medidas = 36.1 g con 270 mL de agua |2900 mL |De 0 a 12 meses |
|Fórmula láctea sin lactosa |NAN Sin lactosa Polvo para suspensión oral x |1 medida = 4.43 g de fórmula con 30 mL de |3000 mL |A partir del nacimiento |
| |400 g |agua | | |
|Fórmula sin lactosa para lactantes |SIMILAC SENSITIVE Polvo para suspensión oral x|1 medida = 8.8 g con 2 oz = 60 mL de agua |3000 mL |De 0 a 12 meses |
| |375 g | | | |
|Fórmula láctea baja en lactosa |SIMILAC TOTAL CONFORT Polvo para suspensión |1 medida = 8.89 g con 2 oz = 60 mL de agua |2700 mL |De 0 a 12 meses |
| |oral x 360 g | | | |
|Fórmula láctea hipoalergénica con hierro |NUTRAMIGEN PREMIUM Polvo para suspensión oral |1 medida = 9 g con 2 oz = 60 mL de agua |3500 mL |Desde el nacimiento |
| |x 400 g | | | |
|Fórmula nutricional |ENSURE polvo para suspensión oral x 400 g |6 medidas = 53.5 g de fórmula con 195 mL de |1700 mL |A partir de los 11 años en adelante |
| | |agua | | |
|Fórmula nutricional complementaria libre de |VITAFOS Polvo para suspensión oral x 400 g |4 medidas = 57 g de fórmula con 200 mL de agua|1700 mL |A partir delos10 años |
|gluten y lactosa | | | | |
|Fórmula para diabéticos |GLUCERNA S.R. Polvo para suspensión oral x 400|1 medida = 9 g con 2 oz = 60 mL de agua |1800 mL |Niños mayores y adultos |
| |g | | | |
20 15.6 TABLA PARA CÁLCULO DE NUTRICIÓN PARENTERAL NEONATAL
| |HOSPITAL LUIS GABRIEL DÁVILA |
| |ORDEN PARA PREPARACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL |
| | | | | | | | |
| |Edad: |5 dias | | |Servicio: |
| | | | | | | | |
| |Vol. Nutrición enteral |20 |mL | |Lipofundin 20 %: |1mL=1.908 Kcal | |
| |Vol. Glóbulos rojos |0 |mL | |Dextrosa monohidrato: |1g=3.6KCal |
| |Kcal totales (60-120) |
| | | | | | |
|Volumen a programar de NPT |143,00 |mL |% Dextrosa | | | | |
21 15.7 TABLA DE CÁLCULO PARA NUTRICIÓN PARENTERAL EN ADULTOS
| |MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA |
| | |
| | |
| |HOSPITAL LUIS GABRIEL DÁVILA |
| |ORDEN PARA PREPARACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL PARA ADULTOS |
| | | | | | | | |
| |Historia clínica: |78145 | | |Sexo: | |
| |Peso ajustado |57,04 |Kg | |Lipofundin 20 %: |1mL=1.908 Kcal | |
| |Aporte total líquidos |30,8 |(mL/Kg/d) | |Dextrosa monohidrato: |1g=3.6 Kcal y 2523 mOsm/L |
| |Vol. Medicamentos |1100 |mL | |Sulfato de magnesio 20%: |1mL=1.67 mEq Mg | |
| |Vol. Nutrición enteral |240 |mL | |Gluconato de calcio 10 % | |1mL=0.465 mEq Ca |
| |Vol. Glóbulos rojos |0 |mL | | | |o 99 mg de gluconato cálcico |
| |Vol. Plasma |0 |mL | |Cloruro de sodio 11.7 % | |1mL=20 mEq Na |
| |Vol. Plaquetas |0 |mL | |Cloruro de sodio 20 % | |1mL=34,2 mEq Na |
| |Fluidos NPT |1232,95 |mL | |Cloruro de potasio 14.8 % |
| |Kcal totales 20 - 35 Kcal/Kg/d |29,66 |Kcal/Kg/d | |> 60 años 30 mL/Kg/d en fiebre añadir 2-2,5 mL/Kg/d por |
| |Kcalorías NTP |25,80 |Kcal/Kg/d | |cada grado de incremento por encima de 37 ºc | |
| | | |
| | | | | | | |
|Volumen a programar de NPT |1233,0 |% Dextrosa |50,00 | | | | |
15.8 CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO
|HOJA DE CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO |
| | | | |
|NOMBRES: |___________________________________________ |MOTIVO DE ATENCIÓN: |______________________ |
|FECHA NACIMIENTO: |_______________________________ |SERVICIO: | |______________________ |
|ESTADO CIVIL: |_______________________________ |EDAD: | |______________________ |
|NACIONALIDAD: |_______________________________ |SEXO: | |______________________ |
|OCUPACIÓN: |_______________________________ |EMBARAZO O LACTANCIA: |______________________ |
|LUGAR DE RESIDENCIA: |_______________________________ |TIPO DE SANGRE: |______________________ |
|TELÉFONO DE CONTACTO: |_______________________________ |DOCUMENTO N°: |______________________ |
|PESO (Kg): | |_______________________________ |TIPO DE SEGURO: |______________________ |
|TALLA (cm): | |_______________________________ |FUENTE DE INFORMACIÓN: |______________________ |
| | | | |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
| | |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
| | | |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
| | |
|problemas renales, del hígado, artritis, problemas tiroideos, u otra? Donde le diagnosticaron y hace cuánto tiempo? | |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
| | |
|recetó, dosis, frecuencia, y por cuánto tiempo los tomó y cómo los toma o administra | | | |
|Medicamento |Dosis |frecuencia |Para qué? |Por cuánto tiempo |Cómo los toma |Quén le recetó |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
| | | |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________________________________________________________________ |
| | | | | | | |
|PROFESIONAL QUE | | | |PROFESIONAL QUE | | |
|REALIZA LA ENTREVISTA | | | |COMPLEMENTA INFORMACIÓN | | |
16 BIBLIOGRAFIA
➢ Fernández Pedro, Guerrero Fausto, Guevara Bolívar, Nutrición Parenteral un Equipo Multidisciplinario, Baxter, pp
➢ González Marco & Lopera William & Arango Alvaro, Manual de Terapéutica, Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas, Medellín 2010, 15° edición, pp, pp. 366-378, 478 – 489
➢ José Helman, Farmacotecnia Teórica Práctica, Buenos Aires, 1981, tomo II, pp
➢ Thomas E Young & Barry Mangum, NEOFAX, Manual de Drogas Neonatológicas, Editorial Panamerica, 18°va edición, 2012, pp
➢ Velásquez Gaviria Oscar, PEDIADODIS, Dosis de Medicamentos en Pediatría, Editorial Health Book’s, Medellín 2013, pp. 383-395
➢ Gennaro R. Alfonso, Farmacia Remington, Editorial Médica Panamericana S.A. 2003, Buenos Aires Argentina, V2, 1386p, pp 109-386
➢ Carrillo Alfonso, Prácticas de Química General, Universidad Central del Ecuador, Sin ed., Editorial T.Q.T, Quito-Ecuador, pp. 128-138
17 LINKOGRAFÍA
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Sodio (mg) |Potasio (mg) |Calcio (mg) |Hierro (mg) |Zinc (mg) |Taurina (mg) |Nucleótidos (mg) |mOsm/L |Carga renal/lt | |14 |58 |34 |0,1 |0.3 |4,2 |- |73 |75 | |15,5 |59,3 |41,38 |0,8 |0,5 |5,42 |3,1 |275 |87 | |9,6 |24,6 |22,5 |0,29 |0,17 |- |0,57 |262 |110 | |18 |65 |50 |0,77 |0,5 |5,3 |3,2 |190 | | |11.04 |28,5 |17,5 |0,23 |0,23 |1,84 |1,88 | | | |
Ejemplo del Principio de Arquímedes: El volumen adicional en la segunda probeta corresponde al volumen desplazado por el sólido sumergido (que naturalmente coincide con el volumen del sólido).
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