DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

DECLARA?IE PE PROPRIE R?SPUNDERE

Nume, prenume:

Data na?terii:

Adresa locuin?ei:

Se va completa adresa locuin?ei ?n care persoana locuie?te ?n fapt, indiferent dac? este identic?

sau nu cu cea men?ionat? ?n actul de identitate.

Locul/locurile deplas?rii:

Se vor men?iona locurile ?n care persoana se deplaseaz?, ?n ordinea ?n care aceasta inten?ioneaz? s?-?i desf??oare traseul.

Motivul deplas?rii:

1.interes profesional, inclusiv ?ntre locuin??/gospod?rie ?i locul/locurile de desf??urare a

activit??ii profesionale ?i ?napoi

2.asigurarea de bunuri care acoper? necesit??ile de baz? ale persoanelor ?i animalelor de

companie/domestice

3.asisten?? medical? care nu poate fi am?nat? ?i nici realizat? de la distan??

4.motive justificate, precum ?ngrijirea/ ?nso?irea unui minor/copilului, asisten?a persoanelor

v?rstnice, bolnave sau cu dizabilit??i ori deces al unui membru de familie

5.activitate fizic? individual? (cu excluderea oric?ror activit??i sportive de echip?/ colective)

sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, ?n apropierea locuin?ei

6.realizarea de activit??i agricole

7.donarea de s?nge, la centrele de transfuzie sanguin?

8.scopuri umanitare sau de voluntariat;

ercializarea de produse agroalimentare (?n cazul produc?torilor agricoli)

10. asigurarea de bunuri necesare desf??ur?rii activit??ii profesionale.

Se va bifa doar motivul/motivele deplas?rii dintre cele prev?zute ?n list?, nefiind permise deplas?ri realizate invoc?nd

alte motive dec?t cele prev?zute ?n Ordonan?ele militare.

Data declara?iei ..................................

Semn?tura .......................................

Persoanele care au ?mplinit v?rsta de 65 de ani completeaz? doar pentru motivele prev?zute la punctele 1-6 ?i 9.

Deplasarea se face ?n orice interval orar, pentru motivele prev?zute la pct.1, 3, 6 ?i 9, respectiv ?ntre orele

07.00-11.00 ?i 19.00-22.00, pentru motivele prev?zute la punctele 2, 4 ?i 5.

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download