0 1 Exclusão - SulAmerica



Cadastro de BeneficiáriosImportante1) Os campos com * s?o de uso exclusivo da Seguradora;2) Os campos com sombreado devem ser preenchidos de acordo com a legenda (vide verso);3) Usar uma folha para cada op??o;4) Cobertura Opcional Odonto exclusivo para o produto 700. FORMCHECKBOX 1 Transferência de Plano FORMCHECKBOX 3 Transferência de Regi?o FORMCHECKBOX 5 Inclus?o de Dependente FORMCHECKBOX 7 Cobertura Opcional Odonto: FORMCHECKBOX Ortodontia FORMCHECKBOX Prótese FORMCHECKBOX Implante FORMCHECKBOX 2 Altera??o de Dados Cadastrais FORMCHECKBOX 4 Transferência de Empresa FORMCHECKBOX 6 Reabertura FORMCHECKBOX 8 Exclus?o (somente segurados que n?o contribuíram no plano de saúde)DadosEmpresaMatrículaDFData EventoDepNome Completo FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ??/ FORMTEXT ??/ FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Data Nasc.SexoEstado CivilPermanência(*)Agrupamento de CI(*)Grau ParentescoSitua??o Plano(*)Carência(*)Início Vigência FORMTEXT ??/ FORMTEXT ??/ FORMTEXT ???? FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F FORMCHECKBOX Casado FORMCHECKBOX Divorciado FORMCHECKBOX Solteiro FORMCHECKBOX Viúvo FORMCHECKBOX Outros FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??/ FORMTEXT ??/ FORMTEXT ????Exclus?o ou transferência para a extens?o de coberturaO funcionário contribuiu ou contribui para o plano da empresa? FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX N?oIMPORTANTE: Em caso de resposta afirmativa, a exclus?o somente será efetuada se acompanhada do Termo de Op??o e Transferência do Seguro correta e completamente preenchido, assinado pelo titular e carimbado pela estipulante.Data Fim Vigência FORMTEXT ??/ FORMTEXT ??/ FORMTEXT ????Motivo de Cancelamento FORMTEXT ??Dados ComplementaresDocumento de Identifica??o?rg?o EmissorUFData de Expedi??oPaís EmissorNacionalidadeCPF / DV FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ??/ FORMTEXT ??/ FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????/ FORMTEXT ??PIS/PASEPCadastro Nacional de Saúde - CNSDeclara??o de Nascido Vivo - DNVTítulo de Eleitor FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Nome Completo da M?e FORMTEXT ?????(DDD) Telefone Residencial(DDD) CelularE-mailProfiss?o( FORMTEXT ??) FORMTEXT ????- FORMTEXT ????( FORMTEXT ??) FORMTEXT ????- FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??Dados BancáriosBancoAgênciaConta CorrenteCPF titular Conta Conjunta / DVNome Completo do Responsável da Conta Conjunta FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????/ FORMTEXT ?? FORMTEXT ?????Endere?o Residencial do TitularNúmeroComplemento FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????BairroMunicípioUFCEP FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?????Transferência paraEmpresaMatrículaDFLocalAbrang. Geogr.CategoriaSetorPlanoPlano Agregado FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Transferência de Plano para Produto MistoEmpresaPlanoInício Plano FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??/ FORMTEXT ??/ FORMTEXT ????Carimbo/Assinatura do Responsável Legal da EmpresaData0068.0044.1397.ESul América Servi?o Saúde S.A. - CNPJ: 02.866.602/0001-51Sul América Saúde S.A. - CNPJ: 86.878.469/0001-43 LegendasAbrangência Geográfica-Conforme Proposta de SeguroDepGrau Parentesco01-Titular02-C?njuge03 -Companheiro10-Em diante-Demais Dependentes.1-C?njuge2-Filho(a)3-Pais4-Companheiro(a)5-Outros6-Enteado(a)Motivo de Cancelamento01-Rompimento do contrato por iniciativa do beneficiário02-Término da rela??o de vinculado a um beneficiário titular03-Desligamento da empresa (para planos coletivos) 05-?bito06-Desligamento por iniciativa do beneficiário (planos coletivos)08-Migra??o/Transferência de Carteira10-Mudan?a para outro país (expatriado)13-Inclus?o indevida de beneficiários17-Rescis?o contratual do beneficiário com a empresa?rg?o Emissor01-Carteira de Identidade Classista02-Cons. Reg. Corretores Imóveis03-Cons. Reg. de Assistentes Sociais04-Cons. Reg. de Biblioteconomia05-Cons. Reg. de Contabilidade06-Cons. Reg. Enfermagem07-Cons. Reg. Eng. Arq. e Agronomia08-Cons. Reg. Fisiot.Ocupacional09-Cons. Reg. Prof.Rela??es Públicas10-Cons. Regional de Administra??o11-Cons. Regional de Estatística12-Cons. Regional de Farmácia13-Cons. Regional de Medicina14-Cons. Regional de Nutri??o15-Cons. Regional de Odontologia16-Cons. Regional de Psicologia17-Cons. Regional de Química18-Cons. Regional Med. Veterinária19-Cons. Regional erciais20-Documentos Estrangeiros21-Ministério da Aeronáutica22-Ministério da Marinha23-Ministério do Exército24-Ordem dos Advogados do Brasil25-Ordem dos Músicos do Brasil26-Outros Emissores27-Polícia Federal28-SSP-Secr. de Seguran?a PúblicaProfiss?es01-Aposentado/Pensionista02-Servidor/Empregado Público03-Espólio04-Estudante05-Empresários/Proprietários de estabelecimento06-Médico07-Odontólogo08-Psicólogo/Pedagogo09-Biólogo/Biomédico10-Farmacêutico11-Veterinário/Zootecnista12-Fonoaudiólogo13-Fisioterapeuta/Terapia Ocupacional14-Enfermeiro/ Nutricionista15-Técnico em Ciências Biológicas16-Técnico/Auxiliar de Laboratório e de Biologia17-Advogado18-Administrador19-Economista20-Profissionais de Marketing/Publicitários21-Comunicólogo/Sociólogo/Assistente Social22-Bibliotecário/Arquivista/Museólogo/Arqueólogo23-Sacerdote/membro de ordens/seitas religiosas24-Professor/trabalhador ligado ao ensino25-Securitário26-Bancário27-Corretor Imóveis/seguros/títulos/valores28-Agente Viagem/Guia de Turismo29-Secretários/Auxiliar Administrativo/afins30-Arquiteto31-Engenheiro/Agr?nomo32-Profissionais de Informática33-Contador/Auditor/afins34-Químico/Físico/Astr?nomo/ afins35-Geógrafo/Geólogo36-Matemático/Estatístico/Atuário37-Técnico de Contabilidade/Estatística38-Desenhista/Técnico de Ciências Exatas39-Escultor/Pintor/Decorador e afins40-Músico/Artista/Bailarino/Modelo/afins41-Atleta/Instrutor/Preparador/afins42-Militar ativa/reserva e Polícias43-Motorista44-Técnico Mec?nico/Lanterneiros/afins45-Técnico Eletricista/Eletr?nica/Telecomunica??es46-Trabalhador da constru??o civil/metalúrgicos47-Trabalhador rural48-Vendedor/Demonstrador/Comprador/afins49-Hotelaria/Gar?om/afins50-Outros ................
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