SulAmérica: Seguro de Vida, Saúde e Previdência | SulAmerica



59702706858000279781036830FICHA CADASTRAL 020000FICHA CADASTRAL FORMCHECKBOX Pessoa Jurídica (PJ) FORMCHECKBOX Pessoa Física (PF) Preenchimento SulAméricaCódigo SulAméricaMotivo CredenciamentoValor USO?DADOS DO CREDENCIADO (A)Nome Completo (PF) ou Raz?o Social (PJ)CROUF FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??Nome Fantasia (somente PJ - para divulga??o)Inscri??o Municipal FORMTEXT FORMTEXT ?????INSS (somente PF)CPNJ (PJ) / CPF (PF)CNES FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Endere?o do Consultório ou ClínicaComplementoBairro FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????MunicípioUFCEP FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?????(DDD) Fone 1(DDD)Fone/Faxe-mailSite FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Nome do Responsável Administrativo 1Nome do Responsável Administrativo 2 FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????INFORMA??ES ADICIONAISAcessibilidade (cadeirante)Conhecimento de língua estrangeira-31752540 FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX N?o FORMCHECKBOX Inglês FORMCHECKBOX Francês FORMCHECKBOX Alem?o FORMCHECKBOX Japonês FORMCHECKBOX Outra: FORMTEXT ?????Horário de atendimentoSegundaTer?aQuartaQuintaSextaSábado FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??????REA DE ATUA??O – Assinalar especialidades atendidas FORMCHECKBOX (1)Clínica Geral FORMCHECKBOX (10)Endodontia FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (2)Dentística FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (11)Prótese FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (3)Periodontia FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (12)Ortodontia/Ortop FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (4)Cirurgia FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (13)Implantodontia FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (5)Odontopediatria FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (14)Radiologia FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (6)Pac Especiais FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (15)Radio/Tomografia FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (7)DTM FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (16)Urgência 24h FORMCHECKBOX Plantonista FORMCHECKBOX Sobre aviso FORMCHECKBOX (8)Estomatologia FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (17)?xido Nitroso (habilitado) FORMCHECKBOX (9)Odontogeriatria FORMCHECKBOX Pós FORMCHECKBOX Esp FORMCHECKBOX Mestre/Dout FORMCHECKBOX (18) FORMTEXT ????DADOS PESSOAIS (Profissional ou responsável técnico)Nome do Responsável Técnico (PJ) ou Dentista (PF)CROUF FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??(DDD) Fone residencial(DDD) CelularFaculdadeAno Formatura FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????DADOS BANC?RIOS PARA DEP?SITO (Para credenciamento Pessoa Jurídica, somente conta Pessoa Jurídica)No. BancoNome do BancoAgênciaConta FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Todas as informa??es prestadas acima s?o de minha inteira responsabilidade. Estou ciente e de acordo com o valor de Unidade de servi?o odontológico (USO) acima. FORMTEXT ?????, FORMTEXT ?? de FORMTEXT ????? de 20 FORMTEXT ??.3671570126900Assinatura e Carimbo do Resp. Administrativo-20955134620Preenchimento SulAmérica00Preenchimento SulAmérica5080168152670810129540FICHA CADASTRAL 020000FICHA CADASTRAL 596201512890500Código Pessoa JurídicaQUALISSPrezado Prestador, conforme RN 267/2011 e IN 52/2013 encaminhamos este formulário para seu preenchimento.Ressaltamos que há necessidade do seu “de acordo”, confirma??o do atributo e encaminhamento da respectiva documenta??o comprobatória para que os ícones de qualifica??o estipulados pela ANS sejam inseridos nos materiais de divulga??o da Rede Credenciada SulAmérica Odontológico junto ao seu nome de CredenciadoAssinale sua Op??o sobre a Divulga??o dos Atributos conforme RN 267/2011 e IN 52/2013: FORMCHECKBOX Aceito divulgar meus atributos de qualifica??o por mim informados abaixo FORMCHECKBOX N?o aceito divulgar meus atributos de qualifica??oNo caso de aceite da divulga??o dos atributos preencher os campos abaixo conforme seu credenciamento:I -Para Clínicas Radiológicas e Credenciados Pessoa Jurídica:Possui Certifica??o de Acredita??o? FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX N?o Caso afirmativo assinale a Entidade Acreditadora e nível da acredita??o: FORMCHECKBOX ONA FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX PALC/ SBPC/ML FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX DICQ / SBAC FORMTEXT ?????Participa do NOTIVISA DA ANVISA? FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX N?o Participa do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Servi?os na Saúde Suplementar - QUALISS? FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX N?o II -Para Demais Prestadores Pessoa Física:Participa do NOTIVISA DA ANVISA? FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX N?o Qualifica??oAssinalar “Pós Gr” somente para cursos de Pós Gradua??o com mínimo de 360h reconhecidos pelo MECAssinalar “Espec” somente se possuir Título de especialista emitido pelo CFOAssinalar “Resid” somente para curso de Residência reconhecido pelo MEC FORMCHECKBOX (2)Dentística FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (9)Odontogeriatria FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (3)Periodontia FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (10)Endodontia FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (4)Cirurgia FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (11)Prótese FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (5)Odontopediatria FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (12)Ortodontia/Ortop FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (6)Pac Especiais FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (13)Implantodontia FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (7)DTM FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (14)Radiologia FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX Resid FORMCHECKBOX (8)Estomatologia FORMCHECKBOX Pós Gr FORMCHECKBOX Espec FORMCHECKBOX ResidCaso tenha informado ou venha a obter futuramente algum atributo de qualifica??o é necessário encaminhar o respectivo documento comprobatório. A qualifica??o somente será divulgada após o recebimento do documento comprobatório da Qualifica??o e devida conferência.Todas as informa??es prestadas acima s?o de minha inteira responsabilidade.Data: FORMTEXT ??-47874338013Ficha Cadastral de Credenciamento SulAmérica Odontológico v.05122013020000Ficha Cadastral de Credenciamento SulAmérica Odontológico v.0512201336715701015900Assinatura e Carimbo do Resp. Administrativo-19989249555Preenchimento SulAmérica00Preenchimento SulAmérica ................
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