10 - SulAmerica



|1-Código da Empresa Saúde |2-Código da Empresa Odontológico |

|      |      |

|3-Razão Social |4-CNPJ |

|      |      |

|5-Responsável pela Empresa |6-DDD+Telefone Fixo(*) |7-DDD+Telefone Celular(*) |

|      |      |      |

|8-Email(*) |9-Corretora Atual |

|      |      |

|10-Motivo da Solicitação de Cancelamento (preenchimento obrigatório) |

|(Se houver mais de um motivo, favor enumerar por ordem maior de motivação) |

|Encerramento da empresa | Insatisfação |

|    Decisão corporativa |    Burocracia nos processos |

|    Falta de utilização |    Dificuldade de contato na SulAmérica |

|    Mudança da composição societária |    Dificuldade de contato com o Corretor |

|    Mudança de Estado |    Falta de visita |

|    Mudança de Operadora |    Atendimento |

|    Número insuficiente de vidas |    Impossibilidade de alteração de produto |

|    Unificação de benefícios | Rede |

| Custo | SP Capital | SP Interior |

|    Dificuldades financeiras | Outras regiões – Quais:       |

|    Melhor custo oferecido por outra Operadora | Descredenciamento Médicos / Clínicas |

| Especificar: | |

| Reajuste de VCMH (Anual) | Outros motivos – Especificar |

| Reajuste de faixa etária |      |

| Reembolso | |

|    Baixo valor de reembolso | |

|    Diferença no reembolso entre produtos SulAmérica |Você está contratando um novo Seguro por outra Operadora? Qual? |

| |      |

| | |

| |É o mesmo corretor? Sim Não |

|    Demora no pagamento de reembolso | |

|    Devoluções de reembolso | |

| Migração entre produtos SulAmérica. Especificar: |Considerações:       |

|      | |

|Atenção: O contrato coletivo empresarial possui prazo mínimo de vigência, estabelecido contratualmente. Decorrido este prazo, para os contratos assinados após|

|a vigência da Lei 9.656/98 ou adaptados à ela, com base na RN 195, o cancelamento poderá ser solicitado mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias. Para os |

|contratos NÃO adaptados à Lei 9.656/98 deverá ser observado o prazo de aviso prévio de 30 (trinta) dias, previsto em contrato. |

|  |

| |Assinatura do Responsável com firma reconhecida em cartório |

|Local e data |e carimbo da Empresa |

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| | |

(*) campos de preenchimento obrigatório

0058.0167.0597

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