DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE - Guvernul Romaniei

[Pages:1]DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Se va completa adresa la care persoana locuiete ?n fapt, indiferent dac este identic cu cea din actul de identitate. Nume, prenume Data naterii:

Adresa locuinei:

Locul/locurile deplasrii (se va meniona traseul):

Motivul deplasrii ?n/din localitatea/zona carantinat: interes profesional ?ntre locuin/gospodrie i locul/locurile de desfurare a activitii profesionale i ?napoi; comercializarea de produse agroalimentare de ctre productorii agricoli, cu precizarea certificatului de productor; alte motive justificate (ex: ?ngrijirea/?nsoirea copiilor/membrilor de familie; ?ngrijirea unei rude/afin sau persoan aflat ?n ?ntreinere; asistena persoanelor v?rstnice, bolnave sau cu dizabiliti; deces al unui membru de familie); asisten medical care nu poate fi am?nat i nici realizat de la distan; urgene medicale; ?ngrijirea sau administrarea unei proprieti din alt localitate; eliberarea de documente necesare pentru obinerea

unor drepturi; exercitarea dreptului de vot;

participarea la slujbele religioase de ?nmorm?ntare.

Motivul deplasrii ?n afara locuinei/gospodriei din zona carantinat ?n intervalul 05.00 - 23.00: motive justificate precum: deplasarea pentru asigurarea de bunuri care acoper necesitile de baz ale persoanelor; ?ngrijirea/?nsoirea copiilor/membrilor de familie; ?ngrijirea unei rude/afin sau persoan aflat ?n ?ntreinere, asistena persoanelor v?rstnice, bolnave sau cu dizabiliti, deces al unui membru de familie; interes profesional ?ntre locuin/gospodrie i locul/locurile de desfurare a activitii profesionale i ?napoi; pentru asisten medical care nu poate fi am?nat i nici realizat de la distanta; deplasrile scurte, ?n apropierea locuinei/gospodriei, legate de activitatea fizic individual a persoanelor (cu excluderea oricror activiti sportive de echip), c?t i pentru nevoile animalelor de companie/domestice; ?n scopul donrii de s?nge, la centrele de transfuzie sanguin; ?n scop umanitar sau de voluntariat; pentru realizarea de activiti agricole; deplasarea productorilor agricoli pentru comercializarea de produse agroalimentare; la programe sau proceduri ?n uniti sanitare i de tratament, inclusiv tratament de recuperare, medicin fizic i balneologie; pentru achiziia, service-ul, efectuarea ITP sau alte operaiuni de ?ntreinere a vehiculelor, activiti care nu pot fi efectuate ?n localitatea de domiciliu; pentru participarea la slujbele religioase ?n condiiile prezentei hotr?ri; deplasarea ctre instituiile publice i financiare; deplasarea ?n vederea exercitrii dreptului de vot.

Motivul deplasrii ?n afara locuinei/gospodriei din zona carantinat ?n intervalul 23.00 - 05.00: ?n interes profesional. Menionez c ?mi desfor activitatea profesional la: instituia/societatea/organizaia ............................................................................... cu sediul ?n ...................................................................................................... i cu punct/e de lucru la urmtoarele adrese .................................................................. ..................................................................................................................... asisten medical care nu poate fi am?nat i nici realizat de la distan; ?ngrijirea/?nsoirea copilului i/sau asistena persoanelor v?rstnice, bolnave sau cu dizabiliti; deplasri ?n afara localitii ale persoanelor aflate ?n tranzit sau care cltoresc, ?n intervalul menionat, cu avionul,

trenul sau alte mijloace (deplasarea trebuie dovedit prin prezentarea biletului sau o dovad de plat); deces al unui membru al familiei.

Data declaraiei ___________________

Semntur ____________________

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download