MINISTERUL AFACERILOR INTERNE C16 - Guvernul Romaniei

MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

CASA DE PENSII SECTORIAL

CERERE

pentru acordarea pensiei pentru limit de v?rst

C16

I. Date de identificare a solicitantului

Nume

Prenume

Fiul/fiica lui

Domiciliat ?n localitatea

Strada

CNP

Nr.

Bloc

Scar

Etaj

Ap.

Judeul/Sectorul

Cod potal

B.I/C.I Seria

Posesor/posesoare al (a) actului de identitate

Numr

Eliberat de

La data de

Nscut() la data de

?n localitatea

Judeul/Sectorul

Solicit ?nscrierea la pensie de serviciu pentru limit de v?rst conform art.16 din Legea nr. 223/2015

privind pensiile militare de stat, cu modificrile i completrile ulterioare. ?n temeiul art.122 din Legea nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare, optez*) pentru

modul de calcul al pensiei ?n baza prevederilor Legii nr.263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu

modificrile i completrile ulterioare, i, ?n acest caz, solicit casei de pensii sectoriale s pun ?n plat

cuantumul cel mai avantajos.

Da

Nu

Pentru determinarea bazei de calcul prevzute la art. 28 alin. ____ din lege, ce va fi folosit pentru stabilirea pensiei militare potrivit dispoziiilor Legii nr. 223/2015, cu modificrile i completrile ulterioare, aleg urmtoarea perioad de 6 luni consecutive:

Lun/An

-

Lun/An

-

II. ?n acest scop depun urmtoarele: Carnet de munc Carnet de asigurri sociale Livret militar Buletin/carte de identitate Certificat de natere i/sau certificat de cstorie Diploma de studii i foaia matricol sau adeverin de certificare a perioadelor de studii ?nvm?nt superior Adeverin privind sporurile la salariu Adeverin privind grupa superioar/ condiii de munc Alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate

seria seria seria seria seria numr

numr numr numr numr numr

din data de

?n original ?n original ?n copie certificat ?n copie certificat ?n copie certificat ?n copii certificate

?n original ?n original

?n original

*) Dreptul de opiune este recunoscut doar persoanelor crora li se deschide dreptul de pensie militar ?n termen de 5 ani de la data intrrii ?n vigoare a Legii nr. 223/2015 privind pensiile militare de stat, cu modificrile i completrile ulterioare, cu respectarea condiiilor prevzute la art. 122 din aceast lege.

III. Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii false, c:

Sunt asigurat()

DA

NU

Primesc o alt pensie sau ajutor social

DA dosar numr

NU

Primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public

DA dosar numr

NU

de pensii

Primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului

DA dosar numr

NU

public de pensii

Primesc indemnizaie

DA dosar numr

NU

Primesc indemnizaie de omaj

DA

NU

Primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap

DA

NU

M oblig s anun casa de pensii sectorial, ?n termen de 15 zile de la data apariiei oricrei schimbri ?n situaia proprie, de natur s conduc la modificarea condiiilor ?n funcie de care ?mi este stabilit sau mi se pltete pensia.

?n cazul ?n care nu ?mi voi respecta obligaiile asumate prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ?ncasate nelegal, suport?nd rigorile legii.

Am completat i am citit coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.

DATA

SEMNATUR

RO-Bucureti, Str. George Georgescu, nr.3, sector 4, cod. 040131 , fax 021.264.88.11 e-mail: casapensii@.ro

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download