2-CANCER DE TIROIDES-276

AChRaTla?CAUI,LFOraOncRoIGHIIN, AAgLuilar CD, et al.

Rev Colomb Cir. 2010;25:276-89

Estudio descriptivo de doce a?os de c?ncer de tiroides, Manizales, Colombia

ANDR?S IGNACIO CHALA1, HUMBERTO IGNACIO FRANCO2, CARLOS DAR?O AGUILAR3, JUAN PAULO CARDONA4

Palabras clave: neoplasias de la tiroides; carcinoma papilar; tiroidectom?a

Resumen

Introducci?n. Dado el aumento en la incidencia de c?ncer de tiroides, es importante conocer nuestra experiencia y compararla con otros grupos, para as? ajustar nuestras gu?as de manejo buscando optimizar los resultados en t?rminos de supervivencia, recurrencia y morbilidad.

Materiales y m?todos. Se trata de un estudio observacional descriptivo y retrospectivo, durante un periodo de 12 a?os, en pacientes atendidos con c?ncer de tiroides por el Grupo de Cirug?a de Cabeza y Cuello.

1 M?dico cirujano; profesor de Cirug?a, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas; coordinador, Grupo de Cirug?a de Cabeza y Cuello, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia

2 M?dico endocrin?logo, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia

3 M?dico neum?logo, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia

4 M?dico onc?logo, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia

Fecha de recibo: 31 de agosto de 2010 Fecha de aprobaci?n: 5 de noviembre de 2010

Se evaluaron la distribuci?n de frecuencias absolutas, relativas y las razones y medidas de dispersi?n y de tendencia central. Para el an?lisis de supervivencia se uso el m?todo de Kaplan-Meier.

Resultados. Se encontraron 544 pacientes elegibles para el estudio, 84% mujeres y 16% hombres, con una media de edad de 46 a?os.

La distribuci?n por tipo de c?ncer fue: carcinoma papilar (87%), folicular (7,7%), anapl?sico (3,5%) y medular (1,3%).

El tratamiento primordial fue tiroidectom?a total con vaciamiento. La supervivencia global para los c?nceres diferenciados fue de 92% a 10 a?os, de 70% a 5 a?os para el medular y ninguna a 5 a?os para el anapl?sico. La recurrencia en los tumores bien diferenciados fue de 8%.

La morbilidad por lesi?n del nervio recurrente fue de 0,9% y el hipoparatirodismo definitivo, de 1,1%

Discusi?n. Al comparar nuestra experiencia con la de otros grupos, encontramos que la tiroidectom?a total y el vaciamiento central o modificado y la resecci?n lar?ngea o traqueal, seg?n el caso, fue un tratamiento seguro con baja morbilidad lo que permite mantener la curaci?n con buena calidad de vida.

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C?ncer de tiroides

Introducci?n

El c?ncer de tiroides representa el 4,9% de los casos nuevos de tumores malignos, con incremento en la frecuencia en el departamento de Caldas; ocupa el cuarto lugar en las mujeres despu?s de las neoplasias ginecol?gicas, con una incidencia de 7,6% (1), y en la suma de hombres y mujeres en Caldas, ocupa el s?ptimo lugar despu?s de las neoplasias ginecol?gicas, de pr?stata y de pulm?n.

En los Estados Unidos tiene una incidencia estimada de 16.100 casos nuevos por a?o. Es la neoplasia endocrina m?s frecuente y se presenta en mujeres con una relaci?n de 4 a 1 (2).

Se manifiesta cl?nicamente como un n?dulo solitario, asociado o no a s?ntomas de hipotiroidismo y, con menor frecuencia, a hipertiroidismo (1%); pero lo m?s importante es que usualmente es asintom?tico en sus fases iniciales y s?lo en los casos avanzados de la enfermedad suele causar s?ntomas relacionados por su crecimiento, cambios en la tonalidad de la voz, disfon?a, disfagia o hemoptisis (3).

A pesar de haber m?ltiples, variadas y m?s precisas herramientas para el diagn?stico (4-7), es la suma de las mismas en el adecuado contexto cl?nico lo que permite un adecuado diagn?stico (3,8,9). Si bien, seg?n el registro de c?ncer para la poblaci?n, la mortalidad en Caldas fue baja (1), es claro que en los casos de retraso en el diagn?stico la morbilidad es mayor y se asocia a complicaciones y recurrencias, al igual que la necesidad de tratamientos m?s agresivos para una enfermedad que, diagnosticada tempranamente, suele ser curable con menor morbilidad y menor uso de recursos.

Por otro lado, en el c?ncer de tiroides existen a?n muchas controversias no resueltas con la verdad absoluta (10), en especial, en cuanto al manejo quir?rgico y a la extensi?n de la cirug?a, mismas que son defendidas por cada grupo de expertos con m?s o menos criterios (11-14).

Es as? como, dado el incremento importante en la incidencia de esta enfermedad en nuestra regi?n, as? como la exposici?n a casos cada vez m?s complejos, se ve la necesidad de depurar nuestra experiencia con el ?nimo de optimizar su manejo, para conseguir alta

curaci?n, baja morbilidad, buena calidad de vida y uso racional de recursos en el diagn?stico y manejo.

Para el Grupo de Cirug?a de Cabeza y Cuello de la Facultad de Salud de la Universidad de Caldas es fundamental evaluar el comportamiento de los pacientes manejados por c?ncer de tiroides a lo largo de una experiencia de m?s de 15 a?os con casos simples y complejos; esto, para determinar la forma como se ha hecho el diagn?stico, cu?l ha sido la morbilidad, la recurrencia y la supervivencia con el manejo realizado, y c?mo ha sido el seguimiento.

De esta manera, podremos continuar o modificar las gu?as de manejo que se han aplicado, ajustadas a nuestra regi?n en esta enfermedad; adem?s, seg?n los hallazgos obtenidos, reevaluar las necesidades de cambios en las estrategias de ense?anza que ?como grupo l?der de la Universidad? tenemos, por una parte, con los estudiantes de pregrado para ofrecerles criterios claros que les permita racionalizar los recursos sin detrimento del diagn?stico precoz. Y, por otro lado, con los estudiantes de posgrado para que le permita al residente quir?rgico o al m?dico un ejercicio cr?tico, seguro y juicioso en el manejo de los pacientes con c?ncer de tiroides. Finalmente, para ofrecerle al paciente el an?lisis de la experiencia como una fortaleza para brindarle las mejores herramientas en pro de su curaci?n.

Materiales y m?todos

Se realiz? un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los pacientes atendidos entre el 1? de julio de 1995 y el 30 de junio de 2007, por el grupo de la Cl?nica de Tiroides del Grupo de Cirug?a de Cabeza y Cuello, de la Facultad de Ciencias para la Salud de la Universidad de Caldas en Manizales, Colombia.

El grupo funciona en la sede de la Facultad desde 1994 y posee una base de datos con la informaci?n de todos sus pacientes. Los mismos son remitidos a la consulta de cabeza y cuello desde los diferentes sectores del departamento y la ciudad, con pacientes pertenecientes al r?gimen subsidiado y al contributivo.

Se hizo una revisi?n retrospectiva de las historias cl?nicas de los pacientes atendidos por enfermedad tiroidea benigna y maligna, de la base de datos del grupo. Se tuvieron en cuenta variables demogr?ficas y cl?nicas,

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a saber: sexo, edad, citolog?a de la biopsia por aspiraci?n con aguja fina (BACAF), tratamiento quir?rgico, complicaciones, diagn?stico final, tratamiento asociado y mortalidad. Adem?s, se incluyeron los pacientes con diagn?stico de c?ncer de tiroides que fueron intervenidos quir?rgicamente por el grupo y se excluyeron los operados por otros grupos.

Los datos de las historias cl?nicas se digitaron en Excel?; para el an?lisis estad?stico se utiliz? el programa Epi-Info 2002, versi?n 3.5.1.0. Se analizaron las caracter?sticas epidemiol?gicas, como edad y sexo, y las variables diagn?stico citol?gico por BACAF, diagn?stico histol?gico de la pieza quir?rgica, evaluaci?n cl?nica antes de la cirug?a y despu?s de ella, y subtipos de c?ncer.

De las variables categ?ricas se obtuvo la distribuci?n de frecuencias absolutas, relativas y razones. A las variables cuantitativas se les determin? medidas de dispersi?n y de tendencia central, como edad m?nima, edad m?xima, promedio, desviaci?n est?ndar y moda. Los datos se presentaron por medio de figuras y el an?lisis de supervivencia se hizo de forma descriptiva con el m?todo de Kaplan-Meier.

encontr? negativa en 10%, positiva para carcinoma papilar en 80% y positiva para neoplasia folicular en 10% de los casos.

Si se tiene en cuenta la neoplasia folicular como un hallazgo que suger?a c?ncer de tiroides, la sensibilidad fue de 88,9% y la especificidad fue de 82,9%. Al excluir la neoplasia folicular, la sensibilidad de la BACAF fue de 89,7%, con una especificidad de 97,9%. El valor diagn?stico positivo fue de 96,7 y el negativo fue de 92,8.

Es de anotar que algunos casos (2,8%), a pesar de tener un resultado negativo para neoplasia maligna en la BACAF, se sometieron a cirug?a con base en la sospecha cl?nica. Estos ?ltimos fueron evaluados en la Cl?nica de Tiroides y la cirug?a estuvo indicada con base en la consistencia dura del tumor asociada a criterios ecogr?ficos sospechosos de malignidad, crecimiento a pesar del manejo hormonal o m?s de dos biopsias indeterminadas. Despu?s de la cirug?a, en todos estos casos se obtuvo la confirmaci?n histol?gica de neoplasia maligna.

Resultados

Durante un periodo de 12 a?os (1? de julio de 1995 a 30 de junio de 2007) se intervinieron quir?rgicamente 1.414 pacientes con enfermedad tiroidea por el Grupo de Cirug?a de Cabeza y Cuello. Se encontr? que 870 pacientes ten?an enfermedad benigna (62%) y 544, enfermedad maligna (38%). La distribuci?n general por sexo correspondi? a 798 mujeres (92%) y 72 hombres (8%), una relaci?n de 11:1. Las edades variaron entre los 11 a?os y los 92 a?os, con una media de 48,5 a?os.

Edad y sexo. De los pacientes tratados por c?ncer, 459 eran de sexo femenino (84%) y 85 de sexo masculino (16%). La media de edad fue de 46,6, con un rango de 12 a 89 a?os (figura 1). La moda fue de 34 a?os. La mayor?a de los pacientes estaba entre los 30 y 60 a?os de edad (65%), y los grupos m?s afectados fueron los de la cuarta y la quinta d?cada de la vida.

Citolog?a de la biopsia por aspiraci?n con aguja fina. La citolog?a de la biosia por aspiraci?n con aguja fina (BACAF) realizada a este grupo de pacientes se

FIGURA 1. Distribuci?n por edad.

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C?ncer de tiroides

Tratamiento quir?rgico. Cuando el diagn?stico se hizo antes de la cirug?a, el procedimiento est?ndar fue la tiroidectom?a total con disecci?n del grupo ganglionar central; en los pacientes con enfermedad ganglionar metast?sica, de los grupos I a V, se practic? vaciamiento radical modificado o, excepcionalmente, radical cl?sico, los cuales fueron necesarios en 22% de los enfermos. Cuando fue un hallazgo posoperatorio inesperado, se complet? la tiroidectom?a y, si fue posible, se le adicion? la disecci?n central.

En 509 pacientes fue un procedimiento ?nico (94%) y en 35 (6%) se realiz? en dos tiempos. El 4,7% de los pacientes ten?an invasi?n de grado I o II, seg?n la clasificaci?n de Shin. El 3,67% presentaba un grado mayor de invasi?n laringo-traqueal (Shin III y IV), lo cual hizo necesarios otros procedimientos como la resecci?n traqueal con reconstrucci?n, la resecci?n parcial de laringe o la laringectom?a total, la resecci?n de la hipofaringe o laringo-faringectom?as.

El 4,3% ten?a invasi?n vascular venosa (yugular interna, subclavia), invasi?n arterial (car?tida) o ambas. Ciento cincuenta y tres pacientes (28,2%) requirieron vaciamiento radical modificado o cl?sico. S?lo 4 pacientes requirieron esternotom?a como parte del abordaje quir?rgico por su extensi?n intrator?cica, y 25 requirieron un colgajo de reconstrucci?n asociado (delto-pectoral o pectoral mayor).

Morbilidad postoperatoria. Dado el estricto seguimiento de los pacientes, se pudo establecer que la morbilidad asociada a lesi?n inadvertida del nervio recurrente lar?ngeo fue de 0,9%, la cual se determin? con laringoscopia indirecta en el posoperatorio de todos ellos y se compar? con la previa a la cirug?a. ?

El hipoparatiroidismo definitivo posoperatorio (persistente m?s de seis meses despu?s de cirug?a) fue de 1,1%. Se present? hematoma posoperatorio que requiri? drenaje en 2,6%, sin ning?n caso de mortalidad asociada al mismo.

Estudios de patolog?a. La histopatolog?a definitiva revel? la siguiente distribuci?n: carcinoma papilar (87%), seguido por el folicular (7,7%), el anapl?sico (3,5%) y, con menor frecuencia, el medular (1,3%). Los subtipos de carcinoma papilar m?s frecuentes fueron de la variedad bien diferenciada usual y folicular, seguidas por las de riesgo de c?lulas altas y "esclerosante" difusa (figura 2).

FIGURA 2. Distribuci?n histopatolog?a carcinoma papilar.

Los factores de riesgo encontrados fueron: tama?o mayor de 4 cm (43,6%), compromiso capsular (47%) y compromiso ganglionar local y regional (51,5%). Al hacer el cruce de factores de riesgo, como edad mayor de 40 a?os, compromiso capsular, tama?o mayor de 4 cm y met?stasis, estratificado por sexo, no se encontraron diferencias apreciables al analizar las frecuencias, las cuales fueron de 19% en las mujeres y de 21% en los hombres.

El carcinoma folicular se present? en su mayor?a en la variedad usual (72%), seguido por el de Hurthle (26%) y el insular (2%). El carcinoma medular en nuestro estudio se present?, principalmente, en forma espor?dica, con dos casos de c?ncer medular familiar y uno de neoplasia endocrina m?ltiple MEN 2b. El c?ncer anapl?sico en todos los pacientes se desarroll? sobre un bocio de larga data y en un caso concurri? con focos de carcinoma papilar.

Seguimiento. El seguimiento se hizo por cl?nica, en los diferenciados con marcadores tumorales y con la imaginolog?a pertinente seg?n cada caso. A pesar de un muy buen seguimiento, muchos pacientes se perdieron por su ubicaci?n geogr?fica, por las dificultades socioecon?micas o por las dificultades propias de su sistema de salud.

Recurrencia tumoral. La recurrencia en los c?nceres diferenciados se present?, especialmente, en los de tipo papilar, y s?lo en dos casos de carcinoma folicular que presentaron met?stasis pulmonares a?os despu?s del diagn?stico. Con respecto a los pacientes con diagn?stico de carcinoma papilar, en nuestro estudio se

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present? recurrencia en 26 pacientes (5,28%). Los factores de riesgo que encontramos en este grupo fueron: edad mayor de 40 a?os (61%), variedad "esclerosante" difusa (40%), tama?o mayor de 4 cm (35%), cirug?a parcial previa (60%) y ganglios del compartimento central no disecados previamente (60%). Tres pacientes con c?ncer medular presentaron persistencia de la enfermedad asociada a diarrea y met?stasis pulmonares, con niveles persistentemente altos de calcitonina.

Supervivencia y mortalidad. Independientemente del sexo, la supervivencia global para los c?nceres diferenciados de tiroides fue de 92% a 10 a?os (figura 3) y, seg?n el sexo, fue de 92% para las mujeres y de 83% para los hombres, sin diferencias estad?sticamente significativas (figura 4).

Llama la atenci?n una curva de tendencia menos regular con mayor supervivencia en el carcinoma folicular, pero se debe tomar en consideraci?n que el n?mero de casos fue mucho menor y no hubo diferencias significativas.

Con respecto a los c?nceres indiferenciados, la supervivencia fue de 70% a 5 a?os para el c?ncer medular y ninguna a 5 a?os para el c?ncer anapl?sico (figura 5), con una sola supervivencia a 4 a?os en este ?ltimo grupo.

La recurrencia relacionada con los tumores diferenciados fue de 8% (papilar y folicular); se present?, en especial, en aquellos pacientes con cirug?as parciales (lobectom?a), con extensi?n extratiroidea, independientemente del tama?o tumoral.

Si bien no hubo significancia estad?stica, la mortalidad en el c?ncer diferenciado estuvo principalmente relacionada con la recurrencia local y regional agresiva y con la enfermedad metast?sica distante a pulm?n o al sistema nervioso central, en especial, asociada con poca captaci?n de yodo en los tumores diferenciados, adem?s de tumores con subtipos histopatol?gicos m?s agresivos y con enfermedad ganglionar metast?sica presente a pesar de no tener invasi?n capsular, independientemente de un tama?o menor de 1 cm.

FIGURA 3. Supervivencia en c?ncer papilar y folicular

FIGURA 4. Supervivencia por sexo en c?ncer papilar y folicular 280

FIGURA 5. Supervivencia en c?ncer medular e indiferenciado

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