Cáncer papilar de tiroides diagnosticado por metástasis ...
嚜燐ed Int Mex 2012;28(1):73-76
Caso cl赤nico
C芍ncer papilar de tiroides diagnosticado por met芍stasis clavicular
Enrique Juan D赤az Greene,* Greta Cristina Reyes-Cordero,** Pamela V芍zquez Guti谷rrez,**
Jorge Romo Rivera***
Resumen
El c芍ncer papilar de tiroides tiene una incidencia de 80 a 90% respecto de las neoplasias tiroideas. Su capacidad metast芍sica es baja,
pero cuando ocurre, generalmente invade los ganglios cervicales. Las met芍stasis a distancia son infrecuentes; los sitios de invasi車n m芍s
frecuentes son los ganglios cervicales, los pulmones y los huesos. Por lo general, el c芍ncer papilar de tiroides es indoloro, y se manifiesta
como un n車dulo que ante la gammagraf赤a suele ser frio. Sin embargo, datos como la adenopat赤a o la afectaci車n en alg迆n otro 車rgano
puede dar la pauta para que a trav谷s de ello se diagnostique el tumor primario. Se reporta el caso de un paciente masculino de 44 a?os
de edad, quien en un lapso de 14 meses curs車 con dolor en la articulaci車n esterno-clavicular izquierda, con r芍pido aumento de volumen
y con limitaci車n de sus actividades laborales. Luego de m迆ltiples estudios se comprob車 que el tumor correspond赤a a c芍ncer papilar de
tiroides que invad赤a el tercio proximal de la clav赤cula izquierda. A la exploraci車n f赤sica del tiroides no se detectaron alteraciones; sin embargo, ante la tiroidectom赤a total se demostr車 la existencia de un n車dulo menor a un cent赤metro con la misma estirpe celular de c芍ncer.
Palabras clave: c芍ncer papilar de tiroides, met芍stasis, tumor en la clav赤cula.
ABSTRACT
Papillary thyroid cancer has an incidence of 80-90% in all neoplasm of thyroid. The metastatic activity is low, but when this occurs the nodules, lungs and bones are the often sites of invasion. It usually grows slowly and is clinically indolent, and it can manifest as a cold nodule
in gammagraphy and an insignificant clinical manifestation as a nodule or another organic dysfunction can make a silent primary tumor.
We present a case report of a 44-year male old who during 14 months presented pain in left sternoclavicular articulation, with a fast growing of a tumor in the same location, affecting the mobilization of his left arm and stopping the work activity. He was studied and the tumor
was removed. It corresponded to a papillary thyroid metastasis in the left clavicle. When the patient was explored there were not alterations in the thyroid gland, but when thyroidectomy was performed the pathology result showed a 0.9 centimeters papillary cancer nodule.
Key words: papillary thyroid cancer, metastasis, tumor in clavicle.
*
**
***
M谷dico internista e intensivista, jefe del curso de posgrado de
Medicina Interna.
Residente de Medicina Interna.
M谷dico ortopedista y traumat車logo.
Hospital ?ngeles del Pedregal, M谷xico, DF.
Correspondencia: Dr. Enrique Juan D赤az Greene. Hospital ?ngeles
del Pedregal. Camino a Santa Teresa 1055, Torre de Especialidades
Quir迆rgicas, consultorio 570, colonia H谷roes de Padierna, M谷xico
10700, DF. Correo electr車nico: ejdiazgreene@.mx
Recibido 12 de mayo 2011. Aceptado: octubre 2011
Este art赤culo debe citarse como: D赤az-Greene EJ, ReyesCordero GC, V芍zquez-Guti谷rrez P, Romo-Rivera J. C芍ncer papilar
de tiroides diagnosticado por met芍stasis clavicular. Med Int Mex
2012;28(1):73-76.
Presentaci車n del caso
P
aciente masculino de 44 a?os de edad, con carga
gen谷tica por l赤nea materna de diabetes mellitus tipo
2 y un hermano con hipertiroidismo. Es agricultor,
obeso grado II, con cuello corto y ancho.
En noviembre de 2009, mientras estaba trabajando, se
inici車 s迆bitamente un dolor tipo punzante en la articulaci車n
esternoclavicular izquierda, con intensidad 3/10 y duraci車n
de segundos, que remiti車 con reposo.
Tres d赤as despu谷s, al estar realizando actividad f赤sica,
el dolor volvi車 a manifestarse, en forma transfictiva,
con intensidad 10/10 en la misma regi車n, disminuia con
Medicina Interna de M谷xico Volumen 28, n迆m. 1, enero-febrero 2012
73
D赤az Greene EJ y col.
la inmovilizaci車n del miembro tor芍cico, pero requiri車 la
administraci車n de un analg谷sico.
Acudi車 con un ortopedista para valoraci車n; la radiograf赤a de t車rax se report車 normal y s車lo se le indicaron
antiinflamatorios no esteroides.
Una semana despu谷s el paciente percibi車 un ligero
aumento de volumen de la regi車n esterno-clavicular izquierda, con dolor 5/10 a la palpaci車n y a la movilizaci車n
del brazo izquierdo; se control車 con antiinflamatorios no
esteroides.
Durante diez meses experiment車 el mismo cuadro de
dolor, que parcialmente ced赤a con analg谷sicos; el tumor
aument車 de tama?o dos cent赤metros, palpable, doloroso,
de caracter赤sticas de superficie lisa, dura, no m車vil, sin
cambios en la piel.
Cuatro meses despu谷s el dolor se torn車 intenso y constante y el paciente se percat車 del aumento del volumen
del tumor, aproximadamente cuatro cent赤metros y con las
mismas caracter赤sticas.
Trascurrieron 14 meses desde la aparici車n del primer
cuadro de dolor y ante la molestia constante que afect車 su
desempe?o laboral y la mala respuesta a los medicamentos
acudi車 a valoraci車n m谷dica. Se le realiz車 una resonancia
magn谷tica de la regi車n cervical y tor芍cica y se le encontr車
un tumor en la articulaci車n esterno-clavicular izquierda,
de caracter赤sticas 車seas.
Se le realiz車 una biopsia con aguja fina, y del centro de
la lesi車n se extrajeron alrededor de 5 mililitros de l赤quido
hem芍tico. El dolor disminuy車 considerablemente, pero no
desapareci車 por completo. El resultado de la biopsia no
fue concluyente ni descriptivo.
Ante la falta de informaci車n de la biopsia, persistencia
del tumor y del dolor el paciente acudi車 por tercera ocasi車n a valoraci車n m谷dica, que fue la ocasi車n en que entr車
en contacto con el grupo m谷dico de este reporte de caso.
Durante la exploraci車n, en la articulaci車n esternoclavicular izquierda se le encontr車 un tumor de
aproximadamente 4 x 3 cent赤metros, doloroso a la palpaci車n, duro, liso, no m車vil. Con la movilizaci車n pasiva
y activa del brazo izquierdo se incrementaba el dolor.
El resto de la exploraci車n general no report車 hallazgos.
La tomograf赤a del estern車n y las clav赤culas corrobor車
el aumento de volumen en el tercio medial de la clav赤cula
izquierda, por la zona hipointensa de la articulaci車n esterno-clavicular que adelgaza francamente la cortical. Med赤a
4.0 x 3.6 cent赤metros. Se pens車 en un quiste 車seo, sin
74
descartar la posibilidad de tumor de origen cartilaginoso.
Ante los hallazgos mencionados se realiz車 una
gamagraf赤a 車sea con tecnesio 99, que report車: lesi車n vascularizada con captaci車n del radiof芍rmaco en el primer
tercio de la clav赤cula izquierda altamente sugerente de
proceso tumoral maligno.
Cuatro d赤as despu谷s se realiz車 PET-CT SCAN (Figura 1).
Figura 1. PET-CT SCAN: zona hipermetab車lica en el tercio proximal de la clav赤cula izquierda de 4 x 5 cent赤metros. El resto de
la distribuci車n en el cr芍neo, cuello, t車rax, abdomen, pelvis y las
extremidades dentro de l赤mites normales.
La gl芍ndula tiroides se aprecia heterog谷nea a expensas
de un n車dulo hipointenso en el l車bulo derecho y m迆ltiples
n車dulos en el l車bulo izquierdo. Se observan ganglios
submandibulares y en el espacio carot赤deo el de mayor
tama?o, que med赤a 12.2 mil赤metros.
Ante las caracter赤sticas de malignidad de la lesi車n se
requiri車 determinar si los vasos cervicales y claviculares
estaban afectados, por lo que se realiz車 un d赤a despu谷s una
angiotomograf赤a de las extremidades (Figura 2).
Al d赤a siguiente se le resec車 el tumor, sin complicaciones (Figuras 3 y 4). El resultado de la biopsia fue:
segmento proximal de la clav赤cula izquierda con carcinoma
papilar de tiroides, con patr車n folicular metast芍sico al
hueso y la cavidad medular. M谷dula 車sea normocelular.
L赤mite quir迆rgico libre de lesi車n neopl芍sica.
Tres semanas despu谷s de la resecci車n del tumor se
hospitaliz車 al paciente para realizarle un perfil tiroideo,
que se report車 normal por lo que se le practic車 tiroidectom赤a total, con estudio histopatol車gico transoperatorio.
El reporte de patolog赤a describi車 que en el l車bulo tiroideo
izquierdo hab赤a un n車dulo circunscrito de 0.9 cent赤metros
de di芍metro mayor, de color amarillo a marr車n claro, con
芍reas finamente papilares. En el l車bulo derecho se observan
Medicina Interna de M谷xico Volumen 28, n迆m. 1, enero-febrero 2012
C芍ncer papilar de tiroides diagnosticado por met芍stasis clavicular
Figura 2. Estudio angiogr芍fico de los vasos supraa車rticos que demuestra la existencia de una masa que destruye la ep赤fisis proximal
de la clav赤cula izquierda. Mide 4 x 5.6 cent赤metros y est芍 nutrida
por ramas del tronco tiro cervical; la rodean en contacto 赤ntimo con
la vena yugular interna, que la desplaza pero no invade y tambi谷n
est芍 en contacto con el l車bulo izquierdo de la gl芍ndula tiroides, que
es intr赤nsecamente normal. En las estructuras vasculares venosas
visualizadas no hay evidencia de trombos, sobre todo en la vena
subclavia, la yugular interna y en el tronco los braquiocef芍licos
izquierdos se observan permeables.
Figura 4. Fotograf赤a microsc車pica (5x HE) de la lesi車n clavicular.
Se observa una lesi車n tumoral metast芍sica de carcinoma papilar
de tiroides, con patr車n folicular, trab谷culas 車seas (flecha).
Figura 5. Microfotograf赤a HE 6x en la que se observa un patr車n
papilar t赤pico en la esquina superior derecha e izquierda (flechas)
que alterna con patr車n folicular en el centro.
Figura 3. Fotograf赤a macrosc車pica del segmento de la clav赤cula
de 4 x 1.5 cent赤metros y el tumor propiamente dicho de 6 x 5 x 4
cent赤metros. Al corte, el tumor est芍 constituido por tejido de consistencia variable, de suave a semifirme, con 芍reas francamente
firmes quiz芍 calcificadas. Es de color blanco rosado a marr車n amarillento, heterog谷neo, con 芍reas rojo vinosas. Est芍 rodeado por una
c芍psula fibrosa de 0.25 cent赤metros de espesor. Hay continuidad
con el hueso clavicular.
tres n車dulos, tambi谷n circunscritos, color amarillo rosado
de aspecto hemorr芍gico, de 1 cm. Se report車 que se trataba
de un carcinoma papilar de tiroides en el l車bulo tiroideo
izquierdo, y n車dulo adenomatoso con degeneraci車n qu赤stica en el l車bulo tiroideo derecho. El diagn車stico fue de:
microcarcinoma papilar de tiroides de 0.9 cent赤metros de
di芍metro, encapsulado, intratiroideo, del l車bulo tiroideo
izquierdo (Figura 5).
El paciente se dio de alta del hospital a los dos d赤as,
con tratamiento m谷dico de levotiroxina 100 microgramos
cada 24 horas.
Dos semanas despu谷s de la tiroidectom赤a se intern車 de
nueva cuenta para continuar con el tratamiento integral y
final del c芍ncer papilar tiroideo. Se le administraron 100
milicuries de yodo 131.
El paciente se encuentra en buenas condiciones generales, sin dolor y eutiroideo.
REVISI?N
En la actualidad, el carcinoma de tiroides representa 1% de
todas las neoplasias, al menos 94% de estas corresponde
a carcinomas diferenciados, folicular o papilar.1
Medicina Interna de M谷xico Volumen 28, n迆m. 1, enero-febrero 2012
75
D赤az Greene EJ y col.
El c芍ncer papilar de tiroides es el c芍ncer m芍s com迆n
de la gl芍ndula tiroides (80-90%).2 Se caracteriza por su
presentaci車n cl赤nica t赤pica de indolencia, en comparaci車n
con otras neoplasias tiroideas.3
Lo com迆n es que haya met芍stasis hacia los ganglios
linf芍ticos cervicales; sin embargo, las met芍stasis a distancia no son frecuentes. Se manifiestan en 9-10% en el
seguimiento de la enfermedad y los sitios m芍s comunes
son: los pulmones (50%), los huesos largos (25%)4, y
es menos frecuente en la piel y el cerebro; sin embargo,
existen reportes de casos aislados de met芍stasis a la mama,
gl芍ndula par車tida, ri?ones, 車rbita, p芍ncreas y los m迆sculos.
Varios investigadores han intentado establecer los
factores de riesgo asociados con las met芍stasis a distancia
en donde se ha observado mayor frecuencia en el g谷nero
masculino, edad avanzada, grado histopatol車gico, invasi車n
extratiroidea ante la exploraci車n inicial y la resecci車n
completa del tumor primario.2,5 Las met芍stasis 車seas tienen
diseminaci車n hemat車gena y ocupan el segundo lugar en
frecuencia seguidas de met芍stasis pulmonares que, inclusive, pueden presentarse sin invasi車n ganglionar cervical.6
Se han realizado diversos estudios, consensos y gu赤as
para determinar el tratamiento de acuerdo con el tipo de
carcinoma y diferenciaci車n celular. Para el c芍ncer papilar
tiroideo se recomienda la tiroidectom赤a total cuando el
n車dulo mide, al menos, un cent赤metro y, sobre todo, si se
extiende a lo largo de la gl芍ndula o si presenta met芍stasis,
como ocurri車 en el caso del paciente que aqu赤 se reporta.7
El tratamiento postoperatorio coadyuvante debe mejorar el pron車stico y la calidad de vida del paciente luego
de la eliminaci車n de las lesiones residuales metast芍sicas
o de la enfermedad metast芍sica. Se utiliza yodo 131, con
c芍lculo de milicuries necesarios de acuerdo con la escala de
MACIS (acr車nimo en ingl谷s de: met芍stasis, age, invasi車n,
Completeness [of surgical resection], Size [of the tumor]).
Esta escala determina el pron車stico de supervivencia del
paciente a 20 a?os y la cantidad de milicuries a administrar.
?ste resulta de un estudio de cohorte en el que se trataron
2,512 pacientes por tiroidectom赤a debido a c芍ncer papilar
de tiroides durante el periodo de 1940 a 2000 en la Cl赤nica
Mayo, en Rochester, Minnesota.8
Se carece de estad赤sticas certeras acerca del los sitios
m芍s frecuentes de met芍stasis del c芍ncer papilar de tiroides; sin embargo, ante la b迆squeda en MEDLINE para
determinar si se ha reportado un caso similar de met芍s-
76
tasis clavicular, s車lo se encontr車 el caso de una mujer de
68 a?os (1989, Jap車n) en relaci車n con la aparici車n de un
quiste supraclavicular con contenido rico en tiroglobulina,
secundario a c芍ncer papilar tiroideo ipsilateral.8
DISCUSI?N
Lo importante de este caso es la inusual presentaci車n que
surge debido al tumor primario. Primero manifestado como
dolor en la regi車n clavicular y al paso de 12 meses la
aparici車n de un tumor de r芍pido crecimiento, que imped赤a
realizar las actividades diarias debido al dolor intenso.
Luego de diversos estudios se pudo determinar la estirpe
celular causante de este tumor y la mayor sorpresa fue
encontrar un n車dulo peque?o, tiroideo, con las mismas
caracter赤sticas neopl芍sicas.
En la bibliograf赤a es dif赤cil encontrar estad赤sticas precisas acerca de met芍stasis a distancia, y aunque se sabe
que las met芍stasis a huesos largos est芍n en segundo lugar
de incidencia, no se comenta en qu谷 lugar se encuentra la
clav赤cula como hueso largo afectado.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Figge J. Epidemiology of thyroid cancer. In: Wartofsky L, ed.
Thyroid Cancer: a comprehensive guide to clinical management. Totowa: Humana Press, 1999;77-83.
Boone RT, Fan CY, Hanna EY. Well-differentiated carcinoma of
the thyroid. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:73-90.
Tuttle RM, Leboeuf R, Martorella AJ. Papillary thyroid cancer:
monitoring and therapy. Endocrinol Metab Clin North Am
2007;36:753-778.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, et al.
Schwartz's principles of Surgery. 8th ed. New York: McGrawHill, 2005.
Pazaitou-Panayiotou K, Kaprara A, Chrisoulidou A, Boudina M,
et al. Cerebellar metastasis as first metastasis from papillary
thyroid carcinoma. Endocr J 2005;52:653-657.
Samaan NA, Schultz PN, Haynie TP. Pulmonary metastasis of
differentiated thyroid carcinoma: treatment results 101 patients.
J Clin Endocrinol Metab 1985;60:376-380.
British Thyroid Association and Royal College of Physicians.
Guidelines for the management of thyroid cancer in adults
London: Guidelines for the management of thyroid cancer in
adults, 2002.
Hay ID. Management of patients with low-risk papillary thyroid
carcinoma. Endocr Pract 2007 Sep; 13(5):521-533.
Junichi Yoshida, Mizuho Nakagawa, Kazunori Yokohata, et al.
Latent carcinoma of the thyroid manifested by cystic supraclavicular metastasis. Jpn J Clin Oncol 1990;20(2):204-208.
Medicina Interna de M谷xico Volumen 28, n迆m. 1, enero-febrero 2012
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.
Related download
- cáncer papilar de tiroides diagnosticado por metástasis
- cáncer papilar de tiroides visión actual
- 2 cancer de tiroides 276
- guía de práctica clínica
- cancer de tiroides ucm
- cáncer de tiroides
- acerca del cáncer de tiroides american cancer society
- american thyroid association
- tratamiento del cáncer de tiroides american cancer
- tratamiento quirúrgico local del cáncer bien diferenciado