POSTO DE ATENDIMENTO POR CARTAS/FAX
|[pic] | Prefeitura Municipal de Caraguatatuba |[pic] |
| |Secretaria de Assuntos Jurídico | |
| |Procon | |
RECLAMAÇÃO À DISTÂNCIA-PROCON Municipal de CARAGUATATUBA
Dados pessoais do consumidor que efetuou a compra ou contratação (que consta na nota fiscal ou pedido)
Nome completo:
Data de nascimento:
RG
CPF:
Endereço (Av. Rua, Travessa):
Número:
Complemento:
Bairro:
CEP:
Estado:
Cidade:
Endereço de e-mail:
Telefone:
Dados do fornecedor
Nome do fornecedor ou site:
Endereço e email do fornecedor (se possuir) :
Produto adquirido:
Data da compra :
Valor da compra :
Forma de pagamento:
( ) boleto bancário
( ) débito em conta
( ) depósito em conta
( ) cartão de débito
( ) cartão de crédito.
Neste caso informe abaixo os dados do cartão:
Banco emissor do cartão, que consta na fatura: __________________ (ex.: Itaú, Bradesco)
Bandeira: ________________ (ex.: Visa, Mastercard, American Express)
( ) outros meios de pagamento: ________________ (ex.: PagSeguro, Paypal)
Reclamou p/ empresa? Qual a data de contato (se ocorreu o contato)?:
Nº de protocolo de atendimento (se houver):
Descrição do problema
Narrar de forma resumida os fatos ocorridos.
Pedido
Informar a solução pretendida.
( ) troca do produto por outro igual ou similar
( ) cancelamento da compra/contrato e devolução do valor pago. Neste caso, informe abaixo os dados bancários para depósito ou os dados do cartão de crédito para estorno dos valores:
- Para crédito em:
( ) conta corrente
( ) conta poupança
Banco: ______,
Agência: ______,
Número da conta: ________
- Para estorno no cartão de crédito:
Banco emissor do cartão, que consta na fatura: __________________ (ex.: Itaú, Bradesco)
Bandeira: ________________ (ex.: Visa, Mastercard, American Express)
Número do cartão: _______________________ (somente os 4 primeiros e 4 últimos números, no formato 1234.xxxx.xxxx.5678).
( ) Outro pedido: especificar
Data:
Contato efetuado com : .....................(nome completo)
Fone contatado:
................
................
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