X Congresso da Sociedade Brasileira de Radioterapia



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1- Salve a ficha em seu computador, preencha os campos com os dados solicitados e depois imprima o formulário para assinatura*.

2- Envie o formulário para a Secretaria do Evento –GAP Congressos - através do fax: (55) (21) 2215.4476 juntamente com a cópia do cartão de crédito e identidade (frente e verso).

*Lembre-se de que a assinatura do formulário deve ser idêntica à assinatura do cartão de crédito.

| Nome: |

|  DDD |Telefone: - | FAX: - |

CARTÃO DE CRÉDITO ( ) VISA ( ) MASTERCARD

|Titular do Cartão: |

|Número do Cartão: - - - |Validade: / |

|Código de Segurança: |

|(3 últimos números do verso do cartão) |

|Eu, , autorizo o débito de R$ em meu cartão de crédito referente a inscrição na 18ª Jornada Rio – São Paulo de |

|Reumatologia e 2ª Jornada Anual da SRRJ. |

|Assinatura: |

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