Anexa 2 DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE Pentru determinarea ...
Anexa 2
DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE Pentru determinarea statului de edere obinuit ?n cazul persoanelor care intr sub incidena regulamentelor europene de coordonare a sistemelor de securitate social i a
acordurilor bilaterale de securitate social la care Rom?nia este parte
Subsemnatul(a) _________________________________________________________________
av?nd codul numeric personal_____________________________________________________
domiciliul ?n localitatea
____________________________________
str.__________________________________________nr._____bl.____sc.
et. ap. ___
judeul/provincia/departamentul/regiunea___________________ ara___________________
i locul de edere obinuit ?n localitatea
_____________________
str.__________________________________________nr._____bl.____sc. et. ap. ____
judeul/provincia/departamentul/regiunea _________________ ara___________________
posesor act identitate seria ______ nr._________ eliberat de __________________________
la data de ______________ nscut() la data de ___________________________ __________
?n localitatea/judeul/provincia/departamentul/regiunea ____________________________
fiul (fiica) lui___________________ i al
___________________
Formulez urmtoarea declaraie:
Declar pe proprie rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul Penal al Rom?niei pentru declaraii neadevrate, c:
1. sunt stabilit pe teritoriuli ............................ de la data de ..................
2. m deplasez pe teritoriulii ...............................................................
3. dein nu dein o locuin ?n proprietate pe teritoriuliii ..........................
4. dein nu dein alte bunuri imobile ?n proprietate pe teritoriuliv ...............
5.
statul ?n care sunt angajat/angajat estev.............., ?n calitate devi
................. lavii ................
6.
statul ?n care este angajat/angajat soul/soia esteviii
.............................
7.
statul ?n care urmeaz studiile copiii aflai ?n ?ntreinerea mea esteix
......................
8. statul ?n care am reedina fiscal estex ..............................................
1
9. am/ nu am depus nicio cerere de acordare a unor drepturi de pensie de btr?nee (limit de v?rst, anticipat, anticipat parial), de invaliditate, de deces la instituia competent ?n materie de pensii din alt stat a. ?n cazul unui rspuns afirmativ, se vor face meniuni cu privire la cererea depus, precum: i. denumirea i adresa instituiei......................................................................... ................................................................................................................................. ii. tipul de cerere depus........................................................................................ iii. data depunerii cererii......................................................................................... iv. informaii referitoare la modul de instrumentare a cererii, dac este cunoscut ................................................................................................................
Cod numeric personal deinut:_____________________________________________________
Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, fiind contient de consecinele sv?ririi infraciunii de fals ?n declaraii prevzut la art. 326 din Codul Penal al Rom?niei, dup care am semnat.
DATA ______________
SEMNTURA,
Termenul limit de transmitere a declaraiei ctre casa teritorial de pensii competent: _______________________________________________________________________________ Instituia creia ?i este adresat prezenta declaraie:__________________________________ Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente:______________________ _______________________________________________________________________________
i a se meniona statul ii a se meniona statul i frecvena iii a se meniona statul/statele iv a se meniona statul/statele v a se meniona statul vi a se meniona ocupaia vii a se meniona angajatorul, dac exist viii a se meniona statul ix a se meniona statul x a se meniona statul
2
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.