DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE - Casa Județeană de ...

DECLARA?IE PE PROPRIA R?SPUNDERE

¨C pentru pensie de urma? ¨C

Subsemnatul(a) ______________________________________________________________

av?nd codul numeric personal_______ ___________________ ________________________

?i domiciliul/locul de ?edere obi?nuit? ?n localitatea _

_________________________ str.

___ nr. __________ bl. __

__ sc. _

__ et.__

_ ap._ __

____

jude?ul/provincia/departamentul/regiunea __

_ ?ara

__

posesor act identitate seria ______ nr._________ eliberat de ______ ___________________

la data de ___________________________ n?scut(?) la data de

_______________

?n localitatea/jude?ul/provincia/departamentul/regiunea _____________________________

fiul (fiica) lui____________________________________ ?i al _ _____________________

Formulez urm?toarea declara?ie:

A. Declar pe proprie r?spundere, sub sanc?iunile prev?zute de Codul Penal al Rom?niei pentru

declara?ii neadev?rate, c?:

1.

2.

de?in /

nu de?in cod numeric personal atribuit de autorit??ile abilitate rom?ne;

am de?inut/

nu am de?inut cod numeric personal atribuit de autorit??ile abilitate

rom?ne;

3.

beneficiez/ nu beneficiez de un drept de pensie stabilit ?n sistemul public de pensii din

Rom?nia, din partea Casei de Pensii a _____________________________, av?nd nr. de

decizie ____________________________;

4.

am beneficiat/

nu am beneficiat de un drept de pensie stabilit ?n sistemul public de

pensii din Rom?nia, din partea Casei de Pensii a ___________________________, av?nd nr.

____________;

de decizie ___________

?n cazul unui r?spuns afirmativ la punctele 1 ?i 2, se va transmite, anexat, copia actului de identitate

rom?nesc ?n care este ?nscris codul numeric personal din Rom?nia sau se va men?iona care este,

respectiv care a fost acesta:

Cod numeric personal de?inut: ¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­...¡­

?n cazul unui r?spuns afirmativ la punctele 3 ?i 4, se va transmite, anexat, un cupon de pensie ?i /sau

o decizie de pensie emis? ?n sistemul public de pensii din Rom?nia.

B. De asemenea, declar pe proprie r?spundere, sub sanc?iunile prev?zute de Codul Penal al

Rom?niei pentru declara?ii neadev?rate, c?:

Asiguratul decedat (numele ?i prenume actuale ?i precedente ) ________________________

___________________________________________________ _______________________

av?nd codul numeric personal_______ __________________ _______________________

?i domiciliul/locul de ?edere obi?nuit? ?n localitatea

________________________ __ str.

_______________________

_ nr. __________ bl. ________ sc. ______ et._______ ap._

__ ?ara _____________

___ jude?ul/provincia/departamentul/regiunea ________

posesor act identitate seria ______ nr._________ eliberat de __________________________

la data de ________________________ n?scut(?) la data de __________________________

?n localitatea/jude?ul/provincia/departamentul/regiunea ___ _________________________

fiul (fiica) lui_____________________________________ ?i al ______________________

5.

6.

a de?inut/

nu a de?inut cod numeric personal atribuit de autorit??ile abilitate rom?ne;

a beneficiat/ nu a beneficiat de un drept de pensie stabilit ?n sistemul public de pensii

din Rom?nia, din partea Casei de Pensii a _____________________________, av?nd nr. de

decizie ____________________________;

?n cazul unui r?spuns afirmativ la punctul 5, se va transmite, anexat, copia actului de identitate

rom?nesc ?n care este ?nscris codul numeric personal din Rom?nia al asiguratului decedat sau se va

men?iona care a fost acesta:

Cod numeric personal de?inut de asiguratul decedat: ¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­..

?n cazul unui r?spuns afirmativ la punctul 6, se va transmite, anexat, un cupon de pensie ?i sau o

decizie de pensie emis? ?n sistemul public de pensii din Rom?nia.

Am completat si am citit cu aten?ie con?inutul declara?iei de mai sus, fiind con?tient de consecin?ele

s?v?r?irii infrac?iunii de fals ?n declara?ii prev?zut? la art. 292 din Codul Penal al Rom?niei, dup?

care am semnat.

DATA ______________

SEMN?TURA,

Termenul limit? de transmitere a declara?iei c?tre casa teritorial? de pensii competent?: ¡­¡­¡­..¡­

Institu?ia c?reia ?i este adresat? prezenta declara?ie:¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­.¡­...

Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente:¡­¡­¡­¡­¡­.¡­¡­¡­¡­¡­......

¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­.........¡­.

..¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­

Partea I - Anexa 5

DECLARA?IE PE PROPRIA R?SPUNDERE

¨C pentru pensie de urma? ¨C

Subsemnatul(a) __ __________________________________________________________

av?nd codul numeric personal______ _______________________________ __________

?i domiciliul/locul de ?edere obi?nuit? ?n localitatea

_________________________ _ str.

_______ nr. __________ bl. _ ___ sc. _

__ et._ __ ap._ __

_____________________

jude?ul/provincia/departamentul/regiunea ___

_ ?ara ____________

posesor act identitate seria ______ nr._________ eliberat de __________________________

la data de ___________________________ n?scut(?) la data de _______________________

?n localitatea/jude?ul/provincia/departamentul/regiunea ______________________________

fiul (fiica) lui____________________________________ ?i al _ ______________________

Formulez urm?toarea declara?ie:

A. Declar pe proprie r?spundere, sub sanc?iunile prev?zute de Codul Penal al Rom?niei pentru

declara?ii neadev?rate, c?:

1. nu am s?v?r?it infrac?iunea de omor sau tentativ? de omor asupra sus?in?torului decedat;

2. nu sunt asigurat ?n Rom?nia;

3. nu realizez ?n Rom?nia venituri lunare mai mari de 1/4 din salariul mediu brut pe economie;

4.

primesc / nu primesc indemniza?ie DL 118/1990 ?i L 42/1990;

5.

primesc/

nu primesc o alt? pensie sau ajutor social din Rom?nia;

6.

primesc/

nu primesc indemniza?ie de ?omaj sau aloca?ie de sprijin din Rom?nia;

7.

primesc/

nu primesc indemniza?ie de veteran de r?zboi/v?duva de r?zboi/v?duva de

veteran de r?zboi;

8. nu s-a desf?cut c?s?toria cu sus?in?torul decedat;

9. dup? decesul sus?in?torului nu m-am rec?s?torit.

M? oblig ca la ?mplinirea v?rstei de 16 ani, ?i la ?nceperea fiec?rui an ?colar sau universitar

s? prezint, ?n termen de 15 zile, la Casa jude?ean? de pensii, dovada continu?rii studiilor (?n cazul

copiilor urma?i).

M? oblig a anun?a, ?n termen de 15 zile, la Casa jude?ean? de pensii, orice schimbare ce va

surveni ?n cele declarate mai sus.

?n cazul in care nu-mi voi respecta declara?ia asumat? prin prezenta, m? oblig s? restitui

integral sumele ?ncasate nelegal, suport?nd rigorile legii.

Am completat si am citit cu aten?ie con?inutul declara?iei de mai sus, fiind con?tient de

consecin?ele s?v?r?irii infrac?iunii de fals ?n declara?ii prev?zut? la art. 292 din Codul Penal al

Rom?niei, dup? care am semnat.

DATA ______________

SEMN?TURA,

Termenul limit? de transmitere a declara?iei c?tre casa teritorial? de pensii competent?: ¡­¡­.

Institu?ia c?reia ?i este adresat? prezenta declara?ie:¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­.¡­...

Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente:¡­¡­¡­¡­¡­.¡­¡­¡­¡­¡­¡­..

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download