Gobierno de Puerto Rico - Pr
Gobierno de Puerto Rico
Departamento de Salud Programa de Medicaid
Programa de Medicaid de Puerto Rico Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores
Los proveedores son responsables de garantizar que su informaci?n de inscripci?n se mantenga actualizada. Los proveedores deben notificar al Programa de Medicaid de Puerto Rico (PRMP) dentro de los 30 d?as de cualquier cambio en la informaci?n de inscripci?n. El incumplimiento de los requisitos para informar cambios en la informaci?n de inscripci?n de Medicaid del proveedor podr?a resultar en la terminaci?n del acuerdo del proveedor. Este requisito no se aplica a los registros de proveedores que est?n terminados o en el proceso de revalidaci?n. Es posible que los cambios posteriores a la inscripci?n solo necesiten notificaci?n a la Unidad de Inscripci?n de Proveedores, mientras otros pueden necesitar una nueva solicitud de inscripci?n. Ambos se explican a continuaci?n. Cambios permitidos sin una nueva solicitud Los siguientes cambios requieren notificaci?n a la Unidad de Inscripci?n de Proveedores en el Formulario de solicitud de cambio de informaci?n del proveedor con la firma del proveedor o de un empleado administrador:
? Cambio de nombre ? Cambios en la direcci?n de postal y para efectuar pagos ? Cambios a la informaci?n sobre la ubicaci?n de servicio se limita al nombre, sufijo,
n?mero de tel?fono, direcci?n de correo electr?nico, horario de operaciones, accesibilidad, cumplimiento del Americans with Disabilities Act (ADA) o arreglos fuera del horario de operaciones ? Actualizaciones a los certificados de Informaci?n de las Enmiendas de Mejora de Laboratorio Cl?nico (CLIA, por sus siglas en ingl?s) y de la Administraci?n de Control de Drogas (DEA, por sus siglas en ingl?s) ? Adiciones / cambios de especialidad del proveedor: las adiciones y cambios de especialidad para los tipos de proveedores de m?dico y dentista deben presentarse con el certificado de especialidad (los proveedores de ambulancias requieren una licencia espec?fica para la especialidad que est?n agregando; otros tipos de proveedores no requieren documentaci?n para agregar o cambiar una especialidad)
Programa de Medicaid de Puerto Rico | Unidad de Inscripci?n de Proveedores Email: prmp-pep@salud.
v2.0 08/18/2020
Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores
? Cambios en las asociaciones de pr?ctica individual / grupal: los proveedores deben incluir la siguiente informaci?n: ? Identificador de proveedor nacional (NPI, por sus siglas en ingl?s) del proveedor individual ? Identificaci?n de Medicaid del proveedor grupal ? Fecha de efectividad
? G?nero ? Fecha de nacimiento ? Idioma ? N?mero de Medicare ? Fianza (con una copia de la fianza) ? NPI: esto solo se permite cuando se ha determinado que un NPI es objeto de fraude y al
proveedor se le ha emitido un NPI de reemplazo o si se ingres? incorrectamente ? N?mero de seguro social o identificaci?n de contribuyente (solo si se ha determinado un
error tipogr?fico): el W-9 debe reflejar la identificaci?n de contribuyente correcta
Cambios que requieren una nueva solicitud
Los siguientes cambios requieren una nueva solicitud de inscripci?n completada a trav?s del Portal de Inscripci?n de Proveedores (PEP, por sus siglas en ingl?s) de PRMP:
? Nueva localizaci?n de servicio ? Inscripci?n como un tipo de proveedor diferente ? Los proveedores deben presentar
una Solicitud de Inscripci?n de Proveedor por separado para cada tipo de proveedor ? Cambios de propiedad / identificaci?n de contribuyente ? Cuando un proveedor declara
que hay un cambio de propiedad o un cambio en la identificaci?n de contribuyente, se debe completar una nueva solicitud; si simplemente hay un error tipogr?fico en el n?mero de identificaci?n de contribuyente o el N?mero de seguro social, la correcci?n se puede hacer al registro del proveedor activo existente siempre que el proveedor env?e la solicitud por escrito e incluya un W-9 correcto. Ejemplos de cambio en la propiedad incluyen, entre otros, los siguientes:
? Un propietario ?nico transfiere el t?tulo y la propiedad a otra parte ? Se consolidan dos o m?s cl?nicas o centros corporativos, y se crea una nueva
entidad corporativa ? Una entidad incorporada se fusiona con otra entidad incorporada ? Se incorpora una entidad no incorporada (empresa de propietario ?nico o
sociedad) ? Cambio al nombre y n?mero de identificaci?n de contribuyente asociados con la
solicitud de inscripci?n enviada por el proveedor (por ejemplo, n?mero de identificaci?n del empleador)
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Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores
Se requiere un formulario para cada NPI individual. 1. Informaci?n b?sica del proveedor Nombre de Proveedor
#NPI del Proveedor
2. Cambio de nombre
Tipo de nombre
Nombre original
Nombre de proveedor
Nombre comercial (DBA, por sus siglas en ingles)
Raz?n para cambio de nombre
Cambiar a
3. Cambios a la direcci?n postal y para efectuar pagos
MARQUE UNO
Direcci?n Postal
CAMBIO
Direcci?n para efectuar pagos
CAMBIO
Fecha de efectividad (Utilice el formato MM/DD/AAAA)
Direcci?n Postal L?nea 1 (Nombre de Calle y N?mero) Direcci?n Postal L?nea 2 (Suite, Sal?n, etc.)
Ciudad
Estado Zip Code+4
N?mero de Tel?fono
Direcci?n de Correo Electr?nico
Direcci?n para efectuar pagos L?nea 1 (Nombre de Calle Direcci?n para efectuar pagos L?nea 2
y N?mero)
(Suite, Sal?n, etc.)
Ciudad
Estado Zip Code+4
N?mero de Tel?fono
Direcci?n de Correo Electr?nico
4. Cambios a la informaci?n sobre la ubicaci?n de servicio se limita al nombre, sufijo, n?mero de tel?fono, direcci?n de correo electr?nico, horario de operaciones, accesibilidad, cumplimiento del Americans with Disabilities Act (ADA) o arreglos fuera del horario de operaciones
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Nombre
Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores
N?mero de Tel?fono
Direcci?n de Correo Electr?nico
Horario de Operaciones
D?a de la semana
Hora de Apertura Hora de Cierre
Lunes
Martes
Mi?rcoles
Jueves
Viernes
S?bado
Domingo
Accesibilidad
?Esta disponible el local de servicio por transporte publico?
Si
Cumplimiento del Americans with Disabilities Act (ADA)
?Cumple con el ADA el local de servicio?
Si
Arreglos fuera de horario de operaciones
?Cuales son sus arreglos fuera de horario de operaciones?
Cerrado
No
No
4. Actualizaciones a los certificados de Informaci?n de las Enmiendas de Mejora de Laboratorio Cl?nico (CLIA, por sus siglas en ingl?s) y de la Administraci?n de Control de Drogas (DEA, por sus siglas en ingl?s)
N?mero de CLIA:
Tipo:
Fecha de efectividad ? Desde (Utilice el formato MM/DD/AAAA)
Fecha de efectividad ? Hasta (Utilice el formato MM/DD/AAAA)
N?mero de la DEA:
Fecha de comienzo (Utilice el formato MM/DD/AAAA)
Fecha de expiraci?n (Utilice el formato MM/DD/AAAA)
5. Cambios o adiciones a la Especialidad y Taxonom?a del Proveedor ? Refi?rase al listado de Tipo de Proveedor, Especialidades y Taxonom?a; favor incluya copia de su licencia
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Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores
MARQUE UNO
Especialidad del Proveedor (C?digo) Taxonom?a Fecha de efectividad (Utilice el formato MM/DD/AAAA)
A?ADIR
ELIMINAR
6. Cambios en las asociaciones de pr?ctica grupal para individuos: los proveedores deben incluir la siguiente informaci?n:
a. Identificador de proveedor nacional (NPI, por sus siglas en ingl?s) del proveedor grupal b. Identificaci?n de Medicaid del proveedor grupal c. Fecha de efectividad
NPI Grupal
Identificaci?n de Medicaid Grupal
Tipo de Cambio
Fecha de Fecha de Efectividad Expiraci?n
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
7. Cambios en las asociaciones de individuos a practicas grupales: los proveedores deben incluir la siguiente informaci?n:
a. Identificador de proveedor nacional (NPI, por sus siglas en ingl?s) del proveedor individual
b. Identificaci?n aprobada de Medicaid del proveedor individual c. Fecha de efectividad
NPI Individual Identificaci?n de Medicaid Individual
Tipo de Cambio
Fecha de Fecha de Efectividad Expiraci?n
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
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Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores
NPI Individual
Identificaci?n de Medicaid Individual
Tipo de Cambio
Fecha de Fecha de Efectividad Expiraci?n
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
A?ADIR CAMBIAR ELIMINAR
8. Informaci?n adicional
G?nero
Femenino
Fecha de nacimiento (Utilice el formato MM/DD/AAAA)
Idioma
N?mero de Medicare
Masculino
9. Fianza ? El proveedor debe incluir copia de la fianza
N?mero de Fianza de Medicaid Fecha de efectividad (Utilice el formato MM/DD/AAAA) Fecha de expiraci?n (Utilice el formato MM/DD/AAAA) N?mero de Fianza de Medicare Fecha de efectividad (Utilice el formato MM/DD/AAAA) Fecha de expiraci?n (Utilice el formato MM/DD/AAAA)
10. NPI: esto solo se permite cuando se ha determinado que un NPI es objeto de fraude y al proveedor se le ha emitido un NPI de reemplazo o si se ingres? incorrectamente
Antiguo N?mero NPI Fecha de efectividad (Utilice el formato MM/DD/AAAA) Fecha de expiraci?n (Utilice el formato MM/DD/AAAA)
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Formulario para solicitar cambios a informaci?n de proveedores
Nuevo N?mero NPI Fecha de efectividad (Utilice el formato MM/DD/AAAA)
11. N?mero de seguro social (SSN, por sus siglas en ingl?s) o identificaci?n de contribuyente (solo si se ha determinado un error tipogr?fico): el W-9 debe reflejar la identificaci?n de contribuyente correcta.
SSN Incorrecto
Identificaci?n de Contribuyente Incorrecta
SSN Correcto
Identificaci?n de Contribuyente Correcta
Al firmar este documento electr?nicamente, certifico que toda la informaci?n proporcionada es verdadera y precisa, y que notificar? al PRMP sobre cualquier cambio en la informaci?n contenida.
Firma de la persona que autoriza este cambio: _______________________________________ Nombre en letra de molde: _______________________________________________________ Fecha (Utilice el formato MM/DD/AAAA): ___________________________________________
Suba este formulario como archivo adjunto a su solicitud de inscripci?n a trav?s del Portal de Inscripci?n de Proveedores (PEP, por sus siglas en ingl?s). NO adjunte Informaci?n de salud protegida (PHI, por sus siglas en ingl?s) a su solicitud.
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