FAVOR DEVOLVER HOJA COMPLETADA EN SU TOTALIDAD EN LETRA DE MOLDE AL FAX ...

AUTORIZACI?N DE PAGO CON TARJETA DE CR?DITO (VISA/MASTER-CARD/AMERICAN EXPRESS)

Nombre y Apellidos: (letra de molde) N?mero Licencia M?dico

N?meros de Tel?fonos:

N?mero de NPI

Oficina : ( ) Celular: ( )

Direcci?n Postal: Ciudad o Pueblo:

Fax: ( ) C?digo Postal:

Correo Electr?nico (email)

_________ / _________/__________ N?mero de Tarjeta de Cr?dito

___________________________ INDIQUE EL TIPO DE TARJETA

________________________________ Firma Autorizada

_________/_________

Mes

A?o

Fecha de Expiraci?n _________________ C?digo de Seguridad

American Express

_______________________ Fecha

Autorizo al Colegio de M?dicos Cirujanos de Puerto Rico a realizar un cargo a la tarjeta indicada, por la cantidad de $_________, correspondiente al pago de cuota a?o fiscal_______.

FAVOR DEVOLVER HOJA COMPLETADA EN SU TOTALIDAD EN LETRA DE MOLDE AL FAX: (787) 281-7669 ? (787)751-6592

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