Formulaire de demande de visa complet (1)

MINISTERE DE L'INTERIEUR

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE Union-Discipline-Travail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA

(A remplir tr?s lisiblement (en lettres majuscules) en fran?ais ou en anglais: to be written clearly (capital letters) in French or in English)

Dur?e du s?jour :

Court s?jour (de quatre (4) jours ? trois (3) mois)

(Short stay: Four (4) days to three (3) months)

Long s?jour (un (1) an )

(Long stay : One (1) year)

Service qui ?tablit le visa Ambassade

Nom de famille : ........................................................................................................................ ...

(Surname)

Nom de jeune fille : .................................................................................................................. ...

(Maiden Name if applicable)

Pr?noms: .........................................................................................................................................

(First name)

PHOTO Photo

Nom et Pr?noms du conjoint(e):.....................................................................................................

(Husband or wife first and last name)

Date de naissance: ................................................................................................................... .....

(Date of birth}

Lieu de Naissance : ....................................................................................................................

(Place of birlh)

Sexe : ........................................................................................................................................ ....

(Sex)

Nationalit? d'Origine (? la naissance) : ..................................................................................................................

(Nationality at birth)

Nationalit? Actuelle : ..................................................................................................................

(Current nationality)

Situation de famille (mari?, c?libataire ... ) : ..................................................................................................................

(Marital status: Married, Single ...)

Si le demandeur de visa est mineur, veuillez pr?ciser :

Nom, pr?noms, adresse pr?cise et nationalit? de l'autorit? parentale ou du tuteur l?gal ............................................................................................................... ...............................................................................................................

(In the case of minors: Last name, first name, precise address and nationality of the parental authority/legal guardian )

Nom, pr?noms, adresse pr?cise et nationalit? de l'accompagnateur ............................................................................................................... ...............................................................................................................

(In the case of minors: Last name, first name, precise address and nationality of the chaperone)

R?sidence actuelle (rue, ville, province, code postal) : ....................................................................................................................

(Home address)

Profession : ...................................................................................................................

(Current occupation)

Contact t?l?phonique au Canada : ...................................................................................................................................

(Phone number)

Adresse ?lectronique (email) : ...................................................................................................................................

(Electronic Address )

Num?ro du document de voyage/ Passeport : ...................................................................................................................................

(Travel document/ Passeport N?)

D?livr? le (Date of issue) :..................................Par (by)...........................................................

Valable jusqu'au (Date of expiry) : ...................................................................................................................................

Type de passeport :

(Passport type) :

Passeport ordinaire (Ordinary passport)

Passeport diplomatique (Diplomatic passport)

Passeport de service (Service/special passport)

Tout autre document de voyage : R?fugi?...(sp?cifier s'il vous pla?t) (Other travel document : Refugee, please specify) :

Nature du Visa sollicit? :

(Type and duration of the visa)

Visa ordinaire Visa de courtoisie (Courtesy visa) Visa diplomatique (Diplomatic visa)

Motif du voyage (Purpose (s) of the travel): Affaires (Business) Mission (Official visit) Tourism (Tourism) Visite familiale (Visiting family or friends) Etudes/Recherche (Study) Sant? (Medical Reasons) Autres (? pr?ciser)

Date de d?part du Canada :..............................................................................................

(Intended date of departure from Canada)

Date d'arriv?e en C?te d'Ivoire :.......................................................................................

(Intended date of arrival in C?te d'Ivoire)

Indication de vos adresses exactes ou du lieu d'h?bergement en C?te-d'Ivoire (quartier, rue, lot, ilot ou num?ro de villa) pendant que vous y s?journerez :

(Specify your precise address during your stay in C?te d'Ivoire)

............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ................................................................................................................................ Nom, adresse (quartier, rue, lot, ilot ou num?ro de villa), contact t?l?phonique et email du r?pondant en C?te d'Ivoire :

(Specify the name and precise address of your contact during your stay in C?te d'Ivoire

............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................

Lieu, Date et Signature (Place, Date and signature). Pour les mineurs, signature du tuteur legal, for minors, signature of parental authority or legal guardian)

Signature du repr?sentant de l'autorit? (Authority's signature)

Partie r?serv?e ? l'administration (For official use only)

Agent responsable du dossier :

Date d'introduction de la demande :

Type de Visa :

Ordinaire

Courtoisie

Diplomatique

Dur?e du s?jour :

90 jours

12 mois

Nombre d'entr?es : Multiples

Demande introduite : en personne

Courrier

Prestataires de services

Documents justificatifs :

Document de voyage

Une (1) Photo d'identit? (format 4,5 cm sur 3,5 cm) r?cente de moins de 6 mois

Passeport Canadien d'une validit? d'au moins 6 mois (original + photocopie)

Lettre d'invitation l?galis?e

Attestation sur l'honneur l?galis?e

R?servation d'h?tel

Billet d'avion

Carnet de vaccination Fi?vre Jaune (original + photocopie)

Autorisation parentale de voyage l?galis?e pour les enfants mineurs (original + photocopie)

Re?u de paiement

Lettre de d?sengagement l?galis?e

D?cision concernant le visa :

Refus?

Accord? Valable : du ........................................ au ..........................................

Num?ro de la demande de visa :

Mode de retrait :

en personne

Courrier

Prestataires de services

 ................
................

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