IMM 5713F : Formulaire de représentant familial pour les demandes en ligne

Citoyennet¨¦ et

Immigration Canada

PROT?G? UNE FOIS REMPLI - B

Citizenship and

Immigration Canada

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FORMULAIRE DE REPR?SENTANT FAMILIAL

POUR LES DEMANDES EN LIGNE

Ce formulaire est destin¨¦ aux familles qui souhaitent soumettre leur demande en ligne sous un seul compte MonCIC. Pour ce faire, les familles doivent remplir ce

formulaire (un par famille) afin de nommer le membre de la famille dont le compte sera utilis¨¦ pour soumettre les demandes.

NOTE : Si vous d¨¦signez un membre de la famille comme repr¨¦sentant, cette personne sera autoris¨¦e ¨¤ agir et ¨¤ recevoir des informations en votre nom.

SECTION A - MEMBRE DE LA FAMILLE COMME REPR?SENTANT

?crivez le nom et la date de naissance du membre de la famille ¨¤ ¨ºtre d¨¦sign¨¦ comme repr¨¦sentant.

1

Nom complet

2

Nom de famille

3

Pr¨¦nom(s)

Date de naissance

(AAAA-MM-JJ)

Information des membre de la famille

?crivez nom, date de naissance et d¨¦finissez le lien de parent¨¦ (p. ex. ¨¦poux, fils, fille, etc.) qui unit chaque membre de la famille au repr¨¦sentant.

Membre de

la famille

Lien de parent¨¦

avec le repr¨¦sentant familial

Nom

Date de naissance

(AAAA-MM-JJ)

1

2

3

4

5

SECTION B - AUTORISATION DU MEMBRE DE LA FAMILLE ? AGIR COMME REPR?SENTANT

Chaque membre de la famille ?g¨¦ de 18 ans et plus ¨¦num¨¦r¨¦ ¨¤ la Section A doit signer et dater cette section afin de d¨¦signer

le repr¨¦sentant familial.

En signant la Section B, j'autorise le repr¨¦sentant familial, cit¨¦ ¨¤ la Section A, ¨¤ soumettre ma demande, d'agir en mon nom et de recevoir des information sur mon

compte. Je d¨¦clare que les renseignements sur ce formulaire et sur ma demande que j'ai autoris¨¦ un membre de ma famille ¨¤ pr¨¦senter en mon nom sont vrais, complets

et exacts.

Membre de

la famille

Date

(AAAA-MM-JJ)

Signature

1

2

3

4

5

IMPORTANT :

Une fois l'autorisation donn¨¦e ¨¤ votre ¨¦poux ou conjoint de fait ou parent, la seule fa?on de retirer l'approbation est d'annuler la demande et de soumettre une

nouvelle demande. Les frais ne seront pas rembours¨¦s et devront ¨ºtre pay¨¦s de nouveau avec une autre demande.

Note : Cette autorisation s'applique aux enfants d¨¦pendants ?g¨¦s de 18 ans et plus. Ceux de moins de 18 ans n'ont pas ¨¤ donner leur autorisation.

SECTION C - D?CLARATION DU REPR?SENTANT FAMILIAL

Je d¨¦clare que les renseignements que j'ai fournis sont vrais, complets et exacts.

Signature

Date

(AAAA-MM-JJ)

Avertissement! Fournir sciemment des renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction grave.

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des r¨¦fugi¨¦s et seront utilis¨¦s pour l'¨¦valuation de votre demande

conform¨¦ment aux crit¨¨res pr¨¦vus dans la Loi. Ils seront conserv¨¦s dans une banque de renseignements personnels indiqu¨¦e dans Infosource. Ces informations peuvent ¨ºtre communiqu¨¦es

¨¤ d'autres organisations telles que l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC), la Gendarmerie royale du Canada (GRC), le Service canadien du renseignement de s¨¦curit¨¦ (SCRS) et

tout gouvernement ¨¦tranger aux termes d'accords ou d'ententes conclus en vertu de l'alin¨¦a 8 (2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. En vertu de la Loi sur l'immigration

et la protection des r¨¦fugi¨¦s, elles peuvent ¨ºtre communiqu¨¦es ¨¤ un organisme charg¨¦ de r¨¦gir la conduite des repr¨¦sentants, tel qu'un ordre professionnel de juriste provincial ou territorial

canadien, la Chambre des notaires du Qu¨¦bec, le Conseil des consultants en immigration (CRIC). Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi

sur l'acc¨¨s ¨¤ l'information, les personnes ont le droit de s'attendre ¨¤ ce que leurs renseignements personnels soient prot¨¦g¨¦s et d'y avoir acc¨¨s. Il est possible d'obtenir plus d'information ¨¤ ce

sujet en visitant le site infosource.gc.ca et en communiquant avec le t¨¦l¨¦centre de la citoyennet¨¦ et de l'immigration. On peut aussi acc¨¦der ¨¤ Infosource ¨¤ partir des biblioth¨¨ques

publiques du Canada.

IMM 5713 (12-2012) F

Ce formulaire est produit par Citoyennet¨¦ et Immigration Canada et ne doit pas ¨ºtre vendu aux requ¨¦rants.

(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5713 E)

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