Capítulo 9 Fármacos cardiovasculares - FBBVA

Cap¨ªtulo 9

F¨¢rmacos cardiovasculares

Dr. Ram¨®n Bover Freire

M¨¦dico especialista en Cardiolog¨ªa. Unidad de Insuficiencia Card¨ªaca del Instituto Cardiovascular

del Hospital Cl¨ªnico San Carlos, Madrid

Dr. Alfonso Moreno Gonz¨¢lez

M¨¦dico especialista en Farmacolog¨ªa. Jefe del Servicio de Farmacolog¨ªa Cl¨ªnica del Hospital Cl¨ªnico San Carlos, Madrid.

Catedr¨¢tico de Farmacolog¨ªa de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid

Prevenci¨®n farmacol¨®gica

Existen numerosas enfermedades que pueden afectar al

sistema cardiovascular, tanto al coraz¨®n como a las arterias

y venas que transportan la sangre. En las ¨²ltimas d¨¦cadas

se han logrado grandes avances en su tratamiento gracias,

en gran medida, a la investigaci¨®n y el desarrollo de nuevos f¨¢rmacos. Con un tratamiento farmacol¨®gico correcto

es posible prevenir nuevos episodios de enfermedad o

reca¨ªdas, enlentecer el deterioro progresivo del sistema

cardiovascular, disminuir los s¨ªntomas e incluso, en algunos casos, curar la enfermedad.

El uso de medicamentos es s¨®lo una parte del

tratamiento completo que pueden recibir los pacientes,

pues en ocasiones es necesario recurrir a la cirug¨ªa cardiovascular (por ejemplo, para cambiar una v¨¢lvula del

coraz¨®n por una pr¨®tesis met¨¢lica), a la implantaci¨®n de

dispositivos en el cuerpo (como ocurre con los marcapasos), a tratamientos realizados a trav¨¦s de cat¨¦teres que

se introducen por las arterias (por ejemplo, para la colocaci¨®n de una especie de muelle llamado stent en alguna

arteria del coraz¨®n), o a otras t¨¦cnicas complejas. En cualquier caso, el tratamiento con f¨¢rmacos casi siempre es

necesario, aunque se usen otras intervenciones, t¨¦cnicas

o procedimientos.

Este cap¨ªtulo resume los diferentes f¨¢rmacos que se

prescriben habitualmente para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, como la angina de pecho, el

infarto de miocardio, la insuficiencia card¨ªaca, las alteraciones del ritmo card¨ªaco (arritmias), las enfermedades de las

v¨¢lvulas del coraz¨®n o la hipertensi¨®n arterial. Estas y otras

enfermedades se explican a lo largo de esta obra.

No se pretende sustituir las indicaciones dadas por

el m¨¦dico, la enfermera o el farmac¨¦utico, sino ayudar a los

pacientes a entender por qu¨¦ toman unos determinados

f¨¢rmacos, cu¨¢les son sus repercusiones en el cuerpo y sus

posibles efectos secundarios m¨¢s frecuentes.

Consideraciones generales

Los f¨¢rmacos cardiovasculares act¨²an sobre el funcionamiento del coraz¨®n y de la circulaci¨®n sangu¨ªnea. Es muy

importante que el paciente conozca los principales efectos

beneficiosos, la forma y frecuencia de administraci¨®n, la

dosis correcta y los posibles efectos secundarios. S¨®lo as¨ª

podr¨¢ colaborar con el m¨¦dico en lograr un tratamiento

eficaz y bien tolerado.

Frecuencia y forma de administraci¨®n

Algunos f¨¢rmacos deben ser utilizados ¨²nicamente

cuando aparecen los s¨ªntomas, como, por ejemplo, al

producirse una angina de pecho. No obstante, la mayor¨ªa

deben tomarse a diario (habitualmente, una o dos veces

y, en ocasiones, incluso con mayor frecuencia) para lograr

un efecto continuado en el organismo. Es muy importante

seguir correctamente las indicaciones del m¨¦dico sobre la

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libro de la salud cardiovascular

forma, la frecuencia y el momento en que debe tomarse

la medicaci¨®n. El incumplimiento del tratamiento, ya sea

por su abandono o por su toma de forma irregular o inadecuada, es una causa frecuente del empeoramiento de los

s¨ªntomas o de la aparici¨®n de un nuevo episodio de enfermedad. Los f¨¢rmacos pueden tomarse de diferentes formas, por lo que el paciente debe seguir las instrucciones

de su m¨¦dico sobre cu¨¢l es la m¨¢s adecuada para cada una

de las medicaciones que recibe (v¨¦ase la tabla 1).

Dosis del f¨¢rmaco

No existe una dosis de cada f¨¢rmaco aplicable de forma

general a todos los pacientes. El m¨¦dico establecer¨¢

en cada f¨¢rmaco la dosis que considera m¨¢s apropiada

para lograr sus efectos beneficiosos y que sea, a la vez,

adecuada y segura para cada paciente. La respuesta del

paciente a una determinada dosis es dif¨ªcil de predecir,

por lo que en ocasiones el m¨¦dico comenzar¨¢ con una

dosis de prueba y la ir¨¢ ajustando en las sucesivas visitas m¨¦dicas hasta lograr el efecto deseado, evitando al

tiempo la aparici¨®n de efectos secundarios. Con frecuencia, el m¨¦dico necesitar¨¢ tomar la tensi¨®n arterial,

la frecuencia del pulso o realizar anal¨ªticas para conocer la

dosis adecuada del f¨¢rmaco.

Tabla 1. Diferentes formas de administraci¨®n de los

f¨¢rmacos cardiovasculares

Oral

La mayor¨ªa de los f¨¢rmacos cardiovasculares

se toman por v¨ªa oral en forma de

comprimidos, c¨¢psulas, grageas o polvo;

deben ser tragados directamente o

disueltos en agua

Sublingual

La medicaci¨®n se coloca debajo de la lengua,

donde se disuelve y se absorbe r¨¢pidamente

por las venas del suelo de la boca

Aerosol

Se aplica directamente debajo de la

lengua. Una vez administrado, hay que

apretar la lengua contra el suelo de la boca

y no tragar saliva durante unos segundos

Parches

autoadhesivos

Se coloca en la piel un parche que

contiene el f¨¢rmaco, de manera que

se permiten su liberaci¨®n y absorci¨®n

progresiva durante horas

Intravenosa

El f¨¢rmaco se administra directamente

(administraci¨®n en bolo) o de forma diluida

en una vena

Intramuscular

La medicaci¨®n se inyecta directamente en

un m¨²sculo, como el gl¨²teo (en las nalgas)

o en el muslo

Subcut¨¢nea

La medicaci¨®n se inyecta justo debajo de

la piel, por ejemplo, en el abdomen

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Efectos secundarios

Todos los f¨¢rmacos pueden producir efectos secundarios (tambi¨¦n llamados indeseables o adversos), que se

manifiestan por la aparici¨®n de s¨ªntomas nuevos, cardiovasculares o no, tras iniciar la toma de la medicaci¨®n. La

mayor¨ªa de los f¨¢rmacos cardiovasculares son seguros y

bien tolerados, por lo que es raro que produzcan efectos

adversos graves. Sin embargo, los efectos secundarios

leves son relativamente frecuentes, por lo que es muy

importante que el paciente conozca aquellos que puede

producir m¨¢s habitualmente la medicaci¨®n que est¨¢

tomando.

Algunos efectos adversos est¨¢n causados por la

propia acci¨®n del f¨¢rmaco; por ejemplo, si el paciente toma

dosis altas de un f¨¢rmaco para la hipertensi¨®n arterial, la

disminuci¨®n de la presi¨®n arterial puede ser excesiva y

producir debilidad o mareos. Otros efectos secundarios no

est¨¢n relacionados con el efecto principal del f¨¢rmaco; por

ejemplo, cuando se presentan alteraciones gastrointestinales o una erupci¨®n cut¨¢nea. El m¨¦dico, la enfermera o el

farmac¨¦utico deben advertir al paciente sobre los posibles

efectos adversos m¨¢s frecuentes. En el prospecto del f¨¢rmaco est¨¢n detallados todos los efectos secundarios que

puede producir una medicaci¨®n en concreto.

Es importante tener en cuenta que, por ley, el prospecto debe enumerar todos los posibles efectos secundarios, de ah¨ª que la lista probablemente sea larga, pero la

mayor¨ªa de ellos son poco frecuentes. Si aparecen efectos

adversos a consecuencia de la medicaci¨®n, el paciente no

debe abandonar el tratamiento, pues podr¨ªa ser incluso

peligroso. Lo correcto es consultar con el m¨¦dico sin

demora, que ser¨¢ quien decida cu¨¢l es la actitud m¨¢s adecuada (suspensi¨®n de la medicaci¨®n, disminuci¨®n de la

dosis, cambio del tratamiento, etc.).

Tratamiento de las enfermedades cardiovasculares

m¨¢s frecuentes

Existen muchos tipos de f¨¢rmacos cardiovasculares; algunos de ellos son beneficiosos simult¨¢neamente para varias

enfermedades. Dependiendo de la dolencia del paciente, el

m¨¦dico elegir¨¢ aquellos que resulten m¨¢s eficaces, seguros

y bien tolerados. Sin embargo, la respuesta de los diversos

pacientes a cada uno de estos f¨¢rmacos es muy variable,

por lo que a priori resulta complicado saber con exactitud

cu¨¢les son los m¨¢s adecuados en cada caso. Los f¨¢rmacos

cardiovasculares se utilizan principalmente en las siguientes enfermedades:

F¨¢rmacos cardiovasculares

procurar que el co¨¢gulo no crezca y obstruya una porci¨®n

mayor de la arteria coronaria. F¨¢rmacos como los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima conversora de

angiotensina (IECA) se emplean para disminuir las complicaciones del infarto y tratar de evitar que ¨¦ste se repita

en el futuro.

Hipertensi¨®n arterial

Los f¨¢rmacos se presentan en diferentes formas farmac¨¦uticas

(comprimidos, grageas, c¨¢psulas, jeringas precargadas con el f¨¢rmaco,

polvo, parches, etc.). El m¨¦dico indicar¨¢ la m¨¢s adecuada en cada caso.

Angina de pecho

Es un dolor caracter¨ªstico, habitualmente en el centro

del pecho, desencadenado por el estr¨¦s f¨ªsico o ps¨ªquico.

Las arterias coronarias, encargadas de llevar la sangre al

m¨²sculo card¨ªaco, se van estrechando con el paso del

tiempo debido a ac¨²mulos de grasa en el interior de sus

paredes. La angina de pecho se produce cuando la arteria es tan estrecha que deja pasar una cantidad de sangre

insuficiente para las necesidades del coraz¨®n, especialmente cuando la frecuencia de contracci¨®n del coraz¨®n

aumenta al realizar un esfuerzo f¨ªsico. Los principales f¨¢rmacos utilizados para prevenir y tratar la angina de pecho

son los betabloqueantes, los calcioantagonistas, los nitratos y los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina?; en

ocasiones, este ¨²ltimo se administra conjuntamente con

otro antiagregante plaquetario llamado clopidogrel.

Infarto de miocardio

Habitualmente se produce cuando un co¨¢gulo sangu¨ªneo

obstruye completamente el paso de la sangre por alguna

de las arterias coronarias, ocasionando la muerte de una

parte del coraz¨®n al no llegarle el ox¨ªgeno necesario para

su supervivencia. Cuando se produce el infarto se puede

realizar r¨¢pidamente un cateterismo para intentar desobstruir la arteria, o administrar unos f¨¢rmacos llamados

fibrinol¨ªticos, que tratan de disolver el co¨¢gulo. Se utilizan

tambi¨¦n antiagregantes plaquetarios (Aspirina?, clopidogrel) y, en ocasiones, anticoagulantes (heparina) para

Cuando la tensi¨®n arterial est¨¢ elevada durante per¨ªodos

prolongados de tiempo produce un da?o progresivo en

diversos ¨®rganos importantes del cuerpo, como el coraz¨®n, la retina, los ri?ones o las propias arterias. Por ello,

la hipertensi¨®n arterial es una enfermedad cardiovascular en s¨ª misma que, al mismo tiempo, favorece la aparici¨®n de otras, como el infarto de miocardio o cerebral, la

insuficiencia card¨ªaca o las arritmias card¨ªacas. Existen

abundantes f¨¢rmacos que ayudan a controlar la tensi¨®n

arterial, como los IECA, los antagonistas de los receptores

de angiotensina II (ARA II), los betabloqueantes, los calcioantagonistas, los diur¨¦ticos y los alfabloqueantes,

entre otros. Con frecuencia es necesario tomar a la vez

varias de estas medicaciones para controlar adecuadamente la tensi¨®n arterial.

Insuficiencia card¨ªaca

Se produce cuando el coraz¨®n no es capaz de bombear

adecuadamente la sangre para que ¨¦sta llegue en las

cantidades necesarias a todas las partes del organismo.

Las causas m¨¢s frecuentes de la insuficiencia card¨ªaca son

haber tenido un infarto card¨ªaco previo y la hipertensi¨®n

arterial. La combinaci¨®n de diur¨¦ticos, IECA y algunas clases de betabloqueantes permite disminuir los s¨ªntomas

(dificultad para respirar, cansancio y ac¨²mulo de l¨ªquido

en las piernas, entre otros) y aumentar la supervivencia

de los pacientes. Si no es posible administrar los IECA por

alg¨²n motivo, pueden usarse los ARA II. Los ahorradores

de potasio, un tipo especial de diur¨¦tico, son tambi¨¦n

beneficiosos. En algunos pacientes resulta ¨²til el tratamiento con nitratos y vasodilatadores (f¨¢rmacos que

dilatan las arterias coronarias). En ocasiones se emplea

adem¨¢s la digoxina.

Arritmias

Para su tratamiento se utilizan los llamados f¨¢rmacos antiarr¨ªtmicos. Algunas arritmias favorecen la aparici¨®n de trombos dentro del coraz¨®n, por lo que a menudo tambi¨¦n es

necesario el uso de antiagregantes o anticoagulantes.

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libro de la salud cardiovascular

Enfermedades de las v¨¢lvulas card¨ªacas

Las v¨¢lvulas del coraz¨®n pueden verse da?adas por infecciones, por el propio envejecimiento del cuerpo o por otras

causas muy variadas. La alteraci¨®n del funcionamiento

habitual de las v¨¢lvulas impide que la sangre circule con

normalidad dentro del coraz¨®n. Los f¨¢rmacos no pueden

solucionar el mal funcionamiento valvular, pero ayudan a

disminuir los s¨ªntomas. Entre ellos se encuentran los diur¨¦ticos, los IECA y la digoxina, si bien el tratamiento m¨¢s

adecuado puede variar dependiendo de cu¨¢l sea la v¨¢lvula

afectada. Si la v¨¢lvula se sustituye por una pr¨®tesis met¨¢lica, es necesario tomar anticoagulantes.

Prevenci¨®n de la enfermedad de las arterias coronarias

Junto con los cambios en la dieta y en el estilo de vida,

los f¨¢rmacos pueden enlentecer el da?o progresivo que

sufren las arterias coronarias. Para ello es necesario controlar el colesterol en la sangre (f¨¢rmacos hipolipemiantes),

disminuir la tensi¨®n arterial (f¨¢rmacos antihipertensivos) y

reducir la probabilidad de formaci¨®n de co¨¢gulos sangu¨ªneos (f¨¢rmacos antiagregantes plaquetarios).

Principales tipos de f¨¢rmacos cardiovasculares

Un mismo f¨¢rmaco puede tener diferentes nombres. Cada

f¨¢rmaco tiene ¨²nicamente una denominaci¨®n oficial (el

nombre gen¨¦rico) y, generalmente, muchos nombres

comerciales, que corresponden al mismo medicamento

fabricado por diferentes compa?¨ªas farmac¨¦uticas. As¨ª,

cuando el m¨¦dico prescribe un f¨¢rmaco puede utilizar el

nombre gen¨¦rico o alguna de las diversas denominaciones

comerciales, pero la medicaci¨®n que el paciente recibe es

la misma. En ocasiones, dos f¨¢rmacos distintos (dos nombres gen¨¦ricos) se combinan en una misma pastilla, que se

comercializa bajo un determinado nombre comercial. De

esta forma se logra disminuir el n¨²mero de pastillas diferentes que el paciente debe tomar cada d¨ªa.

Aunque existen numerosos f¨¢rmacos cardiovasculares empleados para tratar diversas enfermedades, todos

ellos se agrupan en unas pocas familias o categor¨ªas. Los

f¨¢rmacos pertenecientes a una misma familia son similares entre s¨ª, pero tienen peque?as diferencias. Por ejemplo,

dentro de los f¨¢rmacos antihipertensivos todos bajan la

tensi¨®n arterial, pero mientras unos act¨²an principalmente

en las propias arterias del cuerpo, otros tienen su efecto

principal en el ri?¨®n o en las zonas del cerebro que controlan la presi¨®n de la sangre dentro de las arterias. El m¨¦dico

elegir¨¢, dentro de cada familia o grupo, el que considera

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Figura 1. Dep¨®sitos grasos en las arterias

Pared de la arteria

Interior de la arteria

El colesterol de la sangre (puntos amarillos) se deposita en las

paredes de las arterias, ocasionando su estrechamiento progresivo

(disminuci¨®n del interior del vaso, por donde circula la sangre). Los

f¨¢rmacos hipolipemiantes pueden enlentecer este proceso.

m¨¢s adecuado y seguro para cada paciente. Las principales

familias o categor¨ªas dentro de los f¨¢rmacos cardiovasculares son las siguientes:

F¨¢rmacos hipolipemiantes (fibratos, ¨¢cido nicot¨ªnico,

ecetimiba, atorvastatina, simvastatina y pravastatina,

entre otros)

Act¨²an disminuyendo las grasas (colesterol y triglic¨¦ridos), tambi¨¦n llamadas l¨ªpidos, que est¨¢n presentes en la

sangre. La cantidad total de colesterol en la sangre viene

reflejada en la anal¨ªtica bajo el nombre de colesterol total,

que se compone de dos partes principales: el colesterol

LDL (low-density lipoproteins, conocido como colesterol malo) y el colesterol HDL (high-density lipoproteins o

colesterol bueno). Los triglic¨¦ridos son otra grasa importante presente en la sangre. El colesterol LDL se deposita

en las paredes de las arterias de todo el cuerpo, produciendo su estrechamiento y dificultando el paso de la sangre (de ah¨ª que se denomine malo). Cuando esto ocurre

en las arterias coronarias, puede ocasionar una angina de

pecho; si tiene lugar en las arterias que llevan la sangre a

las piernas, causa dolor al caminar (lo que se llama claudicaci¨®n intermitente); si la estrechez ocurre en las arterias

que irrigan el cerebro, puede producirse un infarto cerebral u otras alteraciones neurol¨®gicas.

Los principales f¨¢rmacos hipolipemiantes forman

parte de una familia denominada estatinas (atorvastatina, simvastatina y pravastatina, entre otros); reducen los

niveles de LDL o colesterol malo y aumentan los de HDL o

colesterol bueno, por lo que retardan la formaci¨®n de los

ac¨²mulos grasos en las paredes de las arterias. Las estatinas se administran a los pacientes que presentan niveles altos de colesterol, o incluso a aquellos con niveles

F¨¢rmacos cardiovasculares

normales, pero que ya han tenido alg¨²n episodio previo

de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, un infarto de

miocardio), o con factores de riesgo que favorecen su

aparici¨®n (hipertensi¨®n arterial, tabaquismo, diabetes).

Los fibratos, el ¨¢cido nicot¨ªnico y la ecetimiba se

utilizan cuando no es posible emplear las estatinas o en

combinaci¨®n con ellas. Act¨²an reduciendo la absorci¨®n

de colesterol por el intestino. Los fibratos son especialmente ¨²tiles cuando existen en la sangre niveles elevados

tanto de colesterol como de triglic¨¦ridos. Las c¨¢psulas de

aceite de pescado (pescado azul) pueden ayudar igualmente a controlar los niveles de triglic¨¦ridos.

Los efectos secundarios de los f¨¢rmacos hipolipemiantes incluyen malestar general, s¨ªntomas gastrointestinales y dolor de cabeza. La toma de estatinas puede

ocasionar la inflamaci¨®n de los m¨²sculos (miositis), que

se manifiesta por debilidad o dolor muscular, aunque

este efecto adverso es raro. El m¨¦dico realizar¨¢ anal¨ªticas peri¨®dicas para controlar la funci¨®n hep¨¢tica, renal y

muscular.

fuerza de contracci¨®n del coraz¨®n, deben iniciarse en dosis

peque?as para posteriormente incrementarse de forma

progresiva a lo largo de semanas o meses, seg¨²n la indicaci¨®n del m¨¦dico. En ocasiones, al iniciar el tratamiento o

incrementar la dosis, pueden causar un aumento de la dificultad para respirar, lo que debe ponerse en conocimiento

del m¨¦dico.

Las personas con asma o bloqueos card¨ªacos graves deben evitar su consumo. Sus efectos secundarios m¨¢s

importantes son debilidad, cansancio, bradicardia (enlentecimiento excesivo de la frecuencia de contracci¨®n del

coraz¨®n), alteraciones del ritmo card¨ªaco y broncoespasmo.

Pueden producir tambi¨¦n alteraciones del sue?o y disfunci¨®n er¨¦ctil (impotencia sexual). En algunas enfermedades

el paciente no debe interrumpir la toma de betabloqueantes de forma brusca, pues esto puede agravar los s¨ªntomas

(por ejemplo, aumentar la frecuencia y la intensidad de los

episodios de angina).

Betabloqueantes (atenolol, propranolol, carvedilol,

bisoprolol, metoprolol y nebivolol, entre otros)

Hacen que el paciente produzca una cantidad mayor de

orina, de ah¨ª que aumente la eliminaci¨®n de agua, sodio

(sal), potasio y otras sustancias. Logran as¨ª reducir la

retenci¨®n de l¨ªquidos en el cuerpo, por lo que son ¨²tiles

para aliviar la dificultad para respirar y la hinchaz¨®n de

las piernas en los pacientes con insuficiencia card¨ªaca.

Asimismo, son eficaces para disminuir la tensi¨®n arterial.

Existen diferentes tipos de diur¨¦ticos: diur¨¦ticos

de asa (furosemida, torasemida), tiacidas (hidroclorotiacida, entre otros) y diur¨¦ticos ahorradores de potasio

(espironolactona, eplerenona y amiloride). Los dos primeros grupos aumentan la p¨¦rdida de potasio por la

orina, mientras que los diur¨¦ticos ahorradores de potasio

la disminuyen, por lo que el m¨¦dico puede solicitar anal¨ªticas peri¨®dicamente para su control. En caso de que

los niveles de potasio sean demasiado bajos, a veces es

necesario tomar pastillas de suplementos de potasio.

Los diur¨¦ticos deben tomarse por la ma?ana o

a mediod¨ªa, pero no en la cena, para evitar tener que

levantarse por la noche a orinar. En la insuficiencia card¨ªaca, los diur¨¦ticos son los ¨²nicos f¨¢rmacos que el

paciente puede modificar por s¨ª mismo si ha recibido instrucciones para ello de su m¨¦dico: en caso de aumento

de peso o empeoramiento de los s¨ªntomas (indicadores

de una mayor retenci¨®n de l¨ªquido), el paciente puede

incrementar la dosis del diur¨¦tico durante unos d¨ªas para

Disminuyen la frecuencia de contracci¨®n del coraz¨®n (las

pulsaciones por minuto) y el trabajo que ¨¦ste necesita realizar para bombear la sangre. Son eficaces para prevenir los

episodios de angina de pecho, disminuir la tensi¨®n arterial

y reducir las posibilidades de un nuevo infarto de miocardio cuando ya se ha sufrido uno. Algunos betabloqueantes ayudan a controlar las arritmias card¨ªacas. Tambi¨¦n

mejoran los s¨ªntomas y la supervivencia de los pacientes

con insuficiencia card¨ªaca, pero, puesto que disminuyen la

Figura 2. Oclusi¨®n arterial por trombosis

Pared de la arteria

Interior de la arteria

El estrechamiento progresivo de las arterias por los dep¨®sitos de

colesterol (puntos amarillos) favorece la formaci¨®n de co¨¢gulos

sangu¨ªneos (¨¢rea roja), que pueden llegar a obstruir completamente

el paso de la sangre. Los f¨¢rmacos antiagregantes plaquetarios

dificultan la formaci¨®n de estos co¨¢gulos.

Diur¨¦ticos (furosemida, torasemida, hidroclorotiacida,

clortalidona, amiloride y espironolactona, entre otros)

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