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SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA DE MINAS GERAISLAUDO DE AVALIA??ODEFICI?NCIA F?SICA E/OU DEFICI?NCIA VISUALA que se refere a alínea “a” do item 28.7 da Parte 1 do Anexo I do Regulamento do ICMS (RICMS), aprovado pelo Decreto n? 43.080, de 13 de dezembro de 2002.-1276352159000SERVI?O M?DICO / UNIDADE DE SA?DE FORMTEXT ?????DATA FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ????-65405-63500IDENTIFICA??O DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARESNOMESEXO FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX MASCULINO FORMCHECKBOX FEMININODATA DE NASCIMENTOIDENTIDADE N??RG?O EMISSORCPF FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????FILIA??O 1FILIA??O 2 FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????RESPONS?VEL (REPRESENTANTE LEGAL) FORMTEXT ?????ENDERE?OBAIRRO FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????MUNIC?PIOUFCEP FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?????E-MAILTELEFONE FORMTEXT ?????( FORMTEXT ??) FORMTEXT ?????4191002222500ATESTAMOS PARA A FINALIDADE DE CONCESS?O DO BENEF?CIO PREVISTO NO ITEM 28 DA PARTE 1 DO ANEXO I DO REGULAMENTO DO ICMS, APROVADO PELO DECRETO N? 43.080, DE 13 DE DEZEMBRO DE 2002, E NO CONV?NIO ICMS 38/12, QUE O REQUERENTE RETRO QUALIFICADO POSSUI A DEFICI?NCIA ABAIXO ASSINALADA:-1212853873500-4597401537970FLUXO: VIA ?NICA: REQUERENTE>CLIN?CA/M?DICO CREDENCIADO>REQUERENTE>ADMINISTRA??O FAZEND?RIA FAZEND?RIACREDENCIADO>REQUERENTE>ADMINISTRA??O FAZEND?RIA00FLUXO: VIA ?NICA: REQUERENTE>CLIN?CA/M?DICO CREDENCIADO>REQUERENTE>ADMINISTRA??O FAZEND?RIA FAZEND?RIACREDENCIADO>REQUERENTE>ADMINISTRA??O FAZEND?RIATIPO DE DEFICI?NCIA:C?DIGO INTERNACIONAL DE DOEN?AS – CID-10 (Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas)DEFICI?NCIA F?SICA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OPATOLOGIAS: FORMTEXT ?????SEQUELAS: FORMTEXT ?????DEFICI?NCIA VISUAL FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OPATOLOGIAS: FORMTEXT ?????SEQUELAS: FORMTEXT ?????O REQUERENTE APRESENTA-52705-127000001) DEFICIT FUNCIONAL EM MEMBRO FORMCHECKBOX SUPERIOR ESQUERDO FORMCHECKBOX SUPERIOR DIREITO FORMCHECKBOX INFERIOR ESQUERDO FORMCHECKBOX INFERIOR DIREITO COM LIMITA??O DOS MOVIMENTOS DE FORMTEXT ?????.-60325150495002) DECORRENTE DE FORMTEXT ?????.DEFICI?NCIA F?SICA FORMCHECKBOX DEFICI?NCIA DE GRAU LEVE FORMCHECKBOX DEFICI?NCIA DE GRAU MODERADO FORMCHECKBOX DEFICI?NCIA DE GRAU GRAVEAPRESENTA ALTERA??O COMPLETA OU PARCIAL DO(S) SEGUINTE(S) SEGMENTO(S) DO CORPO HUMANO-939807747000(ASSINALAR AO MENOS UM DOS SEGMENTOS ABAIXO)CABE?APESCO?OTRONCOMEMBROS INFERIORESMEMBROS SUPERIORES FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OO(S) CAMPO(S) ASSINALADO(S) ACIMA CONFIGURA(M) DEFICI?NCIA F?SICA, ASSIM ENTENDIDA COMO AQUELA QUE APRESENTA ALTERA??O COMPLETA OU PARCIAL DE UM OU MAIS SEGMENTOS DO CORPO HUMANO, DE GRAU MODERADO OU GRAVE, E QUE CAUSAM O COMPROMETIMENTO PARCIAL OU TOTAL DAS FUN??ES DOS SEGMENTOS CORP?REOS QUE ENVOLVAM A SEGURAN?A DA DIRE??O VEICULAR, O COMPROMETIMENTO DA FUN??O F?SICA E A INCAPACIDADE TOTAL OU PARCIAL PARA DIRIGIR, APRESENTANDO-SE SOB A FORMA DE:PARAPLEGIA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?ONANISMO FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OTRIPARESIA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OPARAPARESIA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OTETRAPLEGIA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OHEMIPLEGIA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OMONOPLEGIA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OTETRAPARESIA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OHEMIPARESIA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OMONOPARESIA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OTRIPLEGIA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OPARALISIA CEREBRAL FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OAUS?NCIA OU AMPUTA??O DE MEMBROMEMBRO COM DEFORMIDADE CONG?NITA OU ADQUIRIDA FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O FORMCHECKBOX TOTAL FORMCHECKBOX PARCIALQUAL: FORMTEXT ????? FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OQUAL: FORMTEXT ?????A(S) ALTERA??O(?ES) ACIMA DESCRITA(S) N?O ? (S?O) DE ORIGEM EST?TICA E RESULTA(M) EM DIFICULDADE PARA O DESEMPENHO DAS FUN??ES DO MEMBRO DEFORMADO, REPRESENTANDO UMA PERDA OU ANORMALIDADE QUE GERA INCAPACIDADE PARA O DESEMPENHO DE ATIVIDADE, DENTRO DO PADR?O CONSIDERADO NORMAL PARA O SER HUMANO, AINDA QUE DE FORMA PARCIAL? FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?ODEFICI?NCIA VISUALDEFICI?NCIA VISUAL: ACUIDADE VISUAL IGUAL OU MENOR QUE 20/200 NO MELHOR OLHO, DEPOIS DA MELHOR CORRE??O, OU CAMPO VISUAL INFERIOR A 20? (TABELA DE SNELLEN), OU OCORR?NCIA SIMULT?NEA DE AMBAS AS SITUA??ES (ART. 1?, § 2?, DA LEI N? 8.989, DE 24 DE FEVEREIRO DE 1995, INCLU?DO PELA LEI N? 10.690, DE 16 DE JUNHO DE 2003).ENQUADRADA NA(S) SEGUINTE(S) CONDI??O(?ES)ACUIDADE VISUAL IGUAL OU MENOR QUE 20/200 NO MELHOR OLHO, AP?S A MELHOR CORRE??O FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OCAMPO VISUAL INFERIOR A 20? (TABELA DE SNELLEN) FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OASSINATURA DO(A) M?DICO(A) COM CARIMBO DO CRM-3243580-941451000ASSINATURA DO(A) M?DICO(A) COM CARIMBO DO CRMMOD.06.01.38 – 19/02/2021IDENTIFICA??O DO REQUERENTENOMECPF FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????DIANTE DA AVALIA??O ATUAL A(S) ALTERA??O(?ES) DESCRITA(S) ?(S?O)?1. CONSIDERADA(S) DEFICI?NCIA PERMANENTE, A QUE OCORREU OU SE ESTABILIZOU DURANTE UM PER?ODO DE TEMPO SUFICIENTE PARA N?O PERMITIR RECUPERA??O OU TER PROBABILIDADE DE QUE SE ALTERE, APESAR DE NOVOS TRATAMENTOS. FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?O2. ENSEJADORA(S) DE INCAPACIDADE, ASSIM ENTENDIDA COMO UMA REDU??O EFETIVA E ACENTUADA DA CAPACIDADE DE INTEGRA??O SOCIAL, COM NECESSIDADE DE EQUIPAMENTOS, ADAPTA??ES, MEIOS OU RECURSOS ESPECIAIS PARA QUE A PESSOA COM DEFICI?NCIA POSSA RECEBER OU TRANSMITIR INFORMA??ES NECESS?RIAS AO SEU BEM-ESTAR E AO DESEMPENHO DE FUN??O OU ATIVIDADE A SER EXERCIDA. FORMCHECKBOX SIM FORMCHECKBOX N?OIMPORTANTE: PARA FINS DE CONCESS?O DO BENEF?CIO DE QUE TRATA O ITEM 28 DA PARTE 1 DO ANEXO I DO RICMS A DEFICI?NCIA DEVER? ATENDER CUMULATIVAMENTE AOS CRIT?RIOS DE DEFICI?NCIA, DEFICI?NCIA PERMANENTE E INCAPACIDADE MANIFESTANDO-SE SOB UMA DAS FORMAS DE DEFICI?NCIA F?SICA OU VISUAL.-260351397000right2847975FLUXO: VIA ?NICA: REQUERENTE>CLIN?CA/M?DICO CREDENCIADO>REQUERENTE>ADMINISTRA??O FAZEND?RIA00FLUXO: VIA ?NICA: REQUERENTE>CLIN?CA/M?DICO CREDENCIADO>REQUERENTE>ADMINISTRA??O FAZEND?RIA-57785207772000EXAMES E LAUDOS APRESENTADOS E VERIFICADOS(ASSINALAR ABAIXO OS EXAMES E LAUDOS APREENTADOS, ANALISADOS E CERTIFICADOS) FORMCHECKBOX RESSON?NCIA NUCLEAR MAGN?TICACRM DO EMISSOR: FORMTEXT ?????DATA DO EXAME: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ???? FORMCHECKBOX ELETRONEUROMIOGRAFIACRM DO EMISSOR: FORMTEXT ?????DATA DO EXAME: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ???? FORMCHECKBOX CINESIOFUNCIONALCRM DO EMISSOR: FORMTEXT ?????DATA DO EXAME: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ???? FORMCHECKBOX RADIOGRAFIA DIGITAL ESCANOMETRIACRM DO EMISSOR: FORMTEXT ?????DATA DO EXAME: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ???? FORMCHECKBOX RADIOGRAFIA PARA C?LCULO DE ?NGULO DE COBBCRM DO EMISSOR: FORMTEXT ?????DATA DO EXAME: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ???? FORMCHECKBOX TOMOGRAFIACRM DO EMISSOR: FORMTEXT ?????DATA DO EXAME: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ???? FORMCHECKBOX ANATOMOPATOLOGICOCRM DO EMISSOR: FORMTEXT ?????DATA DO EXAME: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ???? FORMCHECKBOX LAUDO DO M?DICO ASSISTENTECRM DO EMISSOR: FORMTEXT ?????DATA DO EXAME: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ???? FORMCHECKBOX OUTRO: FORMTEXT ?????.CRM DO EMISSOR: FORMTEXT ?????DATA DO EXAME: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ???? FORMCHECKBOX OUTRO: FORMTEXT ?????.CRM DO EMISSOR: FORMTEXT ?????DATA DO EXAME: FORMTEXT ?? / FORMTEXT ?? / FORMTEXT ????CONCLUS?OA EQUIPE M?DICA SIGNAT?RIA DESTE LAUDO DECLARA, SOB AS PENAS DA LEI N? 8.137/1990 QUE DISP?E SOBRE OS CRIMES CONTRA A ORDEM TRIBUT?RIA, COMBINADO COM AS DEMAIS SAN??ES LEGAIS, EM ESPECIAL, COM O DISPOSTO NO ART. 299 DO C?DIGO PENAL, QUE EST? CIENTE:1.QUE RECEBEU, ANALISOU E CERTIFICOU OS EXAMES E LAUDOS ACIMA ESPECIFICADOS;2. DA OBRIGATORIEDADE DE ARQUIVAMENTO, PELO PRAZO DE 10 (DEZ) ANOS DA DATA DE EMISS?O DESTE LAUDO, DE C?PIA DOS EXAMES E LAUDOS APRESENTADOS, QUE FICAR?O DISPON?VEIS PARA EVENTUAIS AN?LISE E FISCALIZA??O DAS AUTORIDADES COMPETENTES;3.QUE A INSER??O DE QUAISQUER DADOS FALSOS OU INCORRETOS, OU A EMISS?O DO LAUDO SEM A PRESEN?A CONJUNTA DE DOIS M?DICOS OU SEM A PRESEN?A DO REQUERENTE ACARRETAR?:3.1RESPONSABILIDADE SOLID?RIA PELO PAGAMENTO DOS IMPOSTOS DEVIDOS;3.2DEN?NCIA AO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA;3.3 REPRESENTA??O AO MINIST?RIO P?BLICO PARA APURA??O DE EVENTUAIS CRIMES. A EQUIPE M?DICA SIGNAT?RIA DESTE LAUDO ATESTA QUE O REQUERENTE EST?: FORMCHECKBOX CAPACITADO PARA DIRIGIR FORMCHECKBOX INCAPACITADO PERMANENTEMENTE PARA DIRIGIR FORMCHECKBOX INCAPACITADO TEMPORARIAMENTE PARA DIRIGIRM?DICOS E UNIDADE(S) EMISSORA(S) DO LAUDONOME DO(A) M?DICO(A): FORMTEXT ?????ESPECIALIDADE: FORMTEXT ?????CRM: FORMTEXT ????? ____________________________ASSINATURA E CARIMBO DO(A) M?DICO(A)UNIDADE DE SA?DE EMISSORA DO LAUDOIDENTIFICA??O: FORMTEXT ?????CNPJ: FORMTEXT ?????CPF DO RESPONS?VEL: FORMTEXT ?????NOME DO RESPONS?VEL: FORMTEXT ?????TELEFONE DE CONTATO: ( FORMTEXT ??) FORMTEXT ?????_________________________________ASSINATURA DO RESPONS?VELNOME DO(A) M?DICO(A): FORMTEXT ?????ESPECIALIDADE: FORMTEXT ?????CRM: FORMTEXT ?????_________________________________ASSINATURA E CARIMBO DO(A) M?DICO(A)UNIDADE DE SA?DE EMISSORA DO LAUDO-3048635-770128000IDENTIFICA??O: FORMTEXT ?????CNPJ: FORMTEXT ?????CPF DO RESPONS?VEL: FORMTEXT ?????NOME DO RESPONS?VEL: FORMTEXT ?????TELEFONE DE CONTATO: ( FORMTEXT ??) FORMTEXT ?????_________________________________ASSINATURA DO RESPONS?VELMOD.06.01.38 – 19/02/2021 ................
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