Resumo Clínico - AVC - Inicial — UFRGS

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Resumo Cl?nico - AVC

Introdu??o

De acordo com a Organiza??o Mundial da Sa?de, estima-se que a doen?a cerebrovascular permane?a entre as quatro principais causas de mortalidade at? o ano de 2030. A doen?a pode provocar sequelas permanentes, o que gera necessidade de adapta??o familiar, demanda constante do sistema de sa?de e custos. O acidente vascular cerebral (AVC) compartilha com as doen?as cardiovasculares os fatores de risco, como tabagismo, dislipidemia, hipertens?o arterial, diabetes, obesidade e sedentarismo.

Classifica??o O AVC pode ser classificado entre isqu?mico ou hemorr?gico.

O AVC isqu?mico ? o mais frequente e ocorre quando h? obstru??o da irriga??o sangu?nea de determinada ?rea cerebral. Em geral, a isquemia ? de origem tromb?tica, usualmente por processo de aterosclerose, ou emb?lica, quando trombos de origem card?aca ou arterial, como as car?tidas, migram para as art?rias encef?licas.

O AVC hemorr?gico pode se manifestar como hemorragia subaracn?ide ou hemorragia cerebral (intraparenquimatosa). A primeira ocorre quando h? extravasamento de sangue para o espa?o subaracn?ideo, geralmente por ruptura de aneurisma intracraniano. A hemorragia cerebral ? a principal forma de AVC hemorr?gico e usualmente est? associada ? hipertens?o arterial. Causas menos comuns, mas de relev?ncia no diagn?stico, s?o os sangramentos sobrepostos a neoplasias ou por ruptura de malforma??o de vasos.

AVC agudo

Na abordagem do evento agudo, quando o usu?rio procura a unidade com quadro cl?nico sugestivo de AVC (Quadro 1), a equipe deve realizar o primeiro atendimento (Quadro 2), avaliar sinais vitais, glicemia capilar para afastar hipoglicemia, fazer exame neurol?gico sucinto e encaminhar o paciente para emerg?ncia, atrav?s do SAMU, para defini??o do tipo de AVC e do manejo adequado. No caso de AVC isqu?mico, o paciente ser? avaliado para a possibilidade de tromb?lise endovenosa dentro de 4 a 5 horas do in?cio dos sintomas. Portanto, quanto mais r?pida ? feita a transfer?ncia, melhor ? o progn?stico do paciente. Em caso de hemorragia, estudo

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de vasos, avalia??o do neurocirurgi?o e monitoriza??o s?o necess?rias. Idealmente, todos os pacientes internados por AVC de qualquer etiologia devem receber alta com investiga??o etiol?gica completa.

Quadro 1. Quadro cl?nico sugestivo de AVC In?cio s?bito de: Fraqueza ou dorm?ncia em um lado do corpo, Confus?o, dificuldade para falar ou entender, Dificuldade para enxergar com um ou ambos os olhos, Dificuldade para andar, tontura ou incoordena??o, Cefaleia intensa e s?bita sem causa aparente.

Fonte: Adaptado de Manual de rotinas para aten??o ao AVC, Minist?rio da Sa?de (2013).

Quadro 2. Conduta frente a paciente com quadro sugestivo de AVC na Aten??o Prim?ria ? Sa?de 1. Identificar data do in?cio dos sintomas.

2. Identificar hora do in?cio dos sintomas.

3. Aferi??o dos sinais vitais e glicemia capilar.

4. Verificar hist?ria de diabetes, epilepsia, dem?ncia (excluir delirium*) e depend?ncia qu?mica (?lcool**).

5. Aplicar escala de Cincinatti.

*delirium: insufici?ncia cerebral revers?vel caracterizada por hipoatividade ou hiperatividade. Pode ser causado por infec??es (pulmonar, urin?ria, intestinal); por dist?rbios metab?licos (insufici?ncia renal aguda, hiponatremia) ou medicamentos (benzodiazep?nicos, neurol?pticos) ** a abstin?ncia do ?lcool causa delirium tremens caracterizados por tremores, ansiedade, ins?nia, inquieta??o e alucina??es. Costuma iniciar 6 horas ap?s diminui??o ou interrup??o do uso de ?lcool.

Escala de Cincinatti

D? um sorriso

Levante os Bra?os

Fale a frase: o Brasil ? o rei do futebol.

( ) Normal

( ) Alterado ( ) Normal

( ) Alterado

Um dos crit?rios alterados ? sugestivo de AVC

( ) Normal

( ) Alterado

Fonte: Adaptado de Manual de rotinas para aten??o ao AVC, Minist?rio da Sa?de (2013).

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Acidente isqu?mico transit?rio (AIT)

O AIT ? definido clinicamente como um d?ficit neurol?gico focal que regride totalmente em at? 24 horas ap?s o in?cio. Pacientes com AIT apresentam maior risco de AVC e o tratamento precoce com antiagregante plaquet?rio, estatina e controle rigoroso da press?o arterial est? indicado. Pacientes com fatores de risco cardiovascular devem ser encaminhados ? emerg?ncia para investiga??o etiol?gica e assim prevenir a ocorr?ncia de um AVC. O escore ABCD2 pode ser utilizado para prever o risco de AVC em sete dias. Pacientes com escore at? 4 t?m 0,4% de risco em sete dias, para escore 5 esse valor ? 12% e escore 6 ? 31%.

Quadro 3. Escore ABCD2 Preditor Idade >= 60 anos PAS > 140 ou PAD >= 90 Diabetes Perda de for?a unilateral Dificuldade de fala sem fraqueza Sintomas com dura??o >= 60 min Sintomas com dura??o entre 10-59 min Sintomas com dura??o < 10 min

Pontua??o 1 1 1 2 1 2 1 0

Investiga??o etiol?gica

Idealmente, o paciente deve sair da interna??o com a investiga??o etiol?gica completa da causa do AVC ou AIT. Essa medida ? fundamental para diminuir o risco de recorr?ncia.

- AVC isqu?mico em paciente com mais de 45 anos: o m?nimo da investiga??o deve incluir ECG repouso, ecocardiograma, ecodoppler de car?tidas e rastreio para diabetes e dislipidemia. Pacientes sem fatores de risco e com investiga??o inicial negativa, podem ser candidatos a uma investiga??o mais extensa, semelhante ?quela dos pacientes com menos de 45 anos.

- AVC isqu?mico em paciente com menos de 45: a investiga??o precisa ser individualizada, mas idealmente inclui resson?ncia magn?tica de cr?nio e estudo de imagem dos vasos intra e extracranianos. Sorologias e rastreio para causas inflamat?rias, gen?ticas e trombofilias podem estar indicados.

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- AVC hemorr?gico/hemorragia subaracn?ide: como a principal causa desta condi??o ? a ruptura de aneurisma intracraniano, todos os pacientes devem ser investigados precocemente, ainda na interna??o, e preferencialmente nas primeiras 24 horas de in?cio dos sintomas, com estudo de vasos intracranianos, como angiotomografia e arteriografia. A interven??o precoce, nesses casos, est? associada a um melhor progn?stico.

- AVC hemorr?gico/hemorragia intracerebral: a principal causa ? a hipertens?o arterial e a investiga??o deve ser orientada pela localiza??o e aspecto da les?o no exame de imagem. Localiza??es caracter?sticas de hemorragia por hipertens?o podem n?o necessitar de investiga??o adicional (n?cleos da base e regi?es subcorticais adjacentes, profundidade do cerebelo e parte central da ponte). Em casos duvidosos, pode haver a suspeita de neoplasia ou malforma??o de vasos. Nesses casos, o estudo de vasos e a resson?ncia magn?tica est?o indicados.

Preven??o Secund?ria

A a??o da Aten??o B?sica na linha de cuidado do AVC n?o se resume ao evento agudo. Nos pacientes com doen?as cr?nicas cardiovasculares, deve ser realizado o tratamento, com abordagem ampliada, n?o restrita ? prescri??o de medicamentos, mas envolvendo atua??o multiprofissional e atuando na promo??o do autocuidado e cuidado compartilhado, bem como realizando estratifica??o de risco e acompanhamento pr?ximo dos casos de mais alto risco. Dentre os temas para abordagem aos pacientes de risco, devem ser ressaltados os sinais de alerta para AVC, enfatizando para que o usu?rio e a fam?lia saibam da import?ncia de procurar os servi?os de sa?de nos primeiros sintomas e assim possibilitar o tratamento em tempo oportuno.

Quadro 4. A??es de preven??o secund?ria em pacientes com AVC

Antiagrega??o

Todo paciente com hist?ria de AVC isqu?mico deve receber AAS 100-300 mg/dia ou

plaquet?ria

clopidogrel 75 mg/dia.

Estatinas

Administrar estatina independente da colesterol LDL basal para pacientes com AIT ou

AVC isqu?mico de origem ateroscler?tica. Recomenda-se atorvastatina (80 mg) ou

sinvastatina (40 mg).

Controle da

Para tratamento da fase aguda/hiperaguda, evitar administrar anti-hipertensivo

hipertens?o

antes que o paciente chegue ao servi?o de Emerg?ncia; considerar apenas se PAS

arterial

180 ou PAD 110. Ap?s a fase aguda, o alvo a ser atingido ? 120/80 mmHg. A

sist?mica

primeira escolha de anti-hipertensivo p?s-AVC ? diur?tico ou a combina??o de

diur?tico e inibidor da ECA.

Controle do

Alvo de hemoglobina glicosilada em torno de 7%, por?m ? importante evitar

diabetes

hipoglicemiante (tanto no evento agudo quanto ap?s).

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Terapia antitromb?tica na Fibrila??o atrial

Devido ao risco de sangramento do tecido isqu?mico, o tempo para iniciar anticoagula??o ap?s o AVC n?o est? bem estabelecido. Em AVC de pequena extens?o, pode ser iniciada imediatamente. Em AVC de extens?o moderada, deve ser inicado ap?s cinco a sete dias. Em AVC de grande extens?o deve-se aguardar cerca de duas semanas.

Estenose carot?dea com AVC em territ?rio arterial ipsilateral (doen?a carot?dea sintom?tica) Estenose carot?dea com AVC em territ?rio arterial contralateral (doen?a carot?dea assintom?tica)

- anticoagula??o com varfarina visando RNI entre 2 e 3. Lembrar que idade avan?ada isoladamente n?o deve ser contraindica??o ao uso. - Pacientes com contraindica??o social ou dificuldade em aderir ao controle do RNI prescrever:

- Dupla antiagrega??o (AAS 100 mg + clopidogrel 75 mg), - Novos anticoagulantes: dabigatram 150 mg 2x ao dia ou rivaroxabam 20 mg 1x/dia (contraindicados em insufici?ncia renal, hep?tica ou doen?a valvar card?aca). - Pacientes com contraindica??o ? anticoagula??o por risco de sangramento cerebral (AVC hemorr?gico pr?vio) prescrever: AAS 300 mg. Estenose carot?dea maior ou igual a 70%: endarterectomia em todos os pacientes, em at? seis meses, de prefer?ncia nas primeiras duas semanas do evento;

Estenose carot?dea entre 50% e 69%: indica??o deve ser individualizada: - idade maior que 75 anos; - sexo masculino; - comorbidades; - gravidade dos sintomas.

- Estenose menor que 50%: tratamento cl?nico de fatores de risco. - Estenose entre 60% e 99%: benef?cio de endarterectomia discut?vel, apenas em

casos muito selecionados.

- Estenose abaixo de 60%: tratamento cl?nico de fatores de risco.

Fonte: TelessaudeRS/UFRGS (2016).

Estenose carot?dea sintom?tica

Pacientes que apresentam doen?a carot?dea sintom?tica (estenose carot?dea e AVC em territ?rio arterial ipsilateral) com estenose carot?dea maior ou igual a 70% devem ser submetidos ? endarterectomia em at? seis meses, preferencialmente nas primeiras duas semanas do evento. Estenoses entre 50% a 69% apresentam indica??o individualizando, sendo ben?fica especialmente em pessoas com mais de 75 anos, do sexo masculino, com comorbidades cr?nicas e evento isqu?mico de maior gravidade. Para estenoses inferiores a 50%, o tratamento deve ser cl?nico, voltado para manejo dos fatores de risco e preven??o secund?ria de novos eventos.

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