U N E S P - Universidade Estadual Paulista



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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DO CÂMPUS DE ARARAQUARA

PROCESSO SELETIVO – 2019

AUXÍLIOS DE PERMANÊNCIA ESTUDANTIL

Período de Inscrição: de 31 de outubro a 23 de novembro de 2018.

Entregar o formulário, preenchido e documentado, na Seção Técnica de Graduação

Até 23 de novembro de 2018.

Mês de Referência (para apresentação dos comprovantes de Renda e Despesas): SETEMBRO/2018

FICHA DE INSCRIÇÃO

|Instruções |

|Ler a Ficha antes de iniciar o preenchimento, bem como o Edital de Inscrição; |

|Preencher no editor de texto (digitado) ou com caneta esferográfica, com letra de forma, legível e sem rasuras; |

|Assinar – (Aluno e Pai/Mãe ou Responsável) - no final da ficha de inscrição. Fichas sem assinatura não terão validade; |

|Toda a documentação necessária refere-se à situação socioeconômica do candidato e de todos os membros da família; |

|As informações prestadas e a documentação apresentada poderão ser averiguadas pela Comissão de Seleção da Unidade, inclusive as Declarações de |

|Independência que deverão ser fornecidas apenas por indicação de assistente social, após análise socioeconômica; |

|Será efetuada, se necessário, visita domiciliar por Assistente Social da UNESP ou da Prefeitura do Município onde você reside; |

|Responda o formulário com clareza, pois o seu preenchimento adequado facilitará a análise no processo de seleção. Se houver dúvida quanto ao |

|preenchimento e à documentação a serem apresentados, procure um dos responsáveis pelo processo de seleção; |

|Observe o MÊS DE REFERÊNCIA que será definido para apresentação dos respectivos comprovantes de Renda e Despesas; |

|Leia atentamente o formulário antes de preenchê-lo; |

|Observe o prazo de entrega do pedido, pois não será aceito fora do período estabelecido. |

| |

|- É de total responsabilidade do candidato o preenchimento do formulário. Lembramos que a insuficiência de dados, informações ou documentação |

|poderá comprometer sua classificação ou poderá ocorrer sua desclassificação do processo seletivo. |

|- Caso tenha conhecimento de omissão ou falsidade de informações de candidatos, em relação ao processo seletivo, denuncie formalmente para a |

|comissão de seleção ou Vice-Direção da Unidade, pois você poderá ser prejudicado. |

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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DO CÂMPUS DE ARARAQUARA

Assinalar o(s) Auxílio(s) pretendido(s)

(Numere por ordem de prioridade)

Moradia Estudantil Auxílio Socioeconômico Auxílio Aluguel

Você foi contemplado em 2018 com auxílios de permanência estudantil? ( ) Não ( ) Sim (especifique qual ou quais auxílios de permanência recebeu _____________________________________________)

|Dados do Estudante |

|Nome: |Nº Matrícula: |

|Curso: |Período: |

|Ano de Ingresso na Unesp: |Data da Matrícula: |Forma de ingresso: |

| | |SRVEBP ( ) SRVEBP/PPI ( ) Sistema Universal ( ) |

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|Data de Nascimento: |Idade: |Local Nascimento: |Estado: |

|Estado Civil: |R.G.: |C.P.F.: |

|Endereço na cidade Unesp: |Nº: |Complemento: |

|Bairro: |Cidade: |Estado: |C.E.P.: |

|Telefone:( ) |E-mail: |

|Endereço da Prefeitura Municipal da cidade de origem |

|Endereço Rua/Av. |Nº: |Complemento: |

|Bairro: |Cidade: |Estado: |C.E.P. |

|Telefone: ( ) |E-mail: |

|Dados da Família |

|Pai: |Mãe: |

|Endereço (pais ou responsáveis): |Nº: |Complemento: |

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|Bairro: |Cidade: |Estado: |C.E.P. |

|Telefone: Fixo ( ) |Cel: ( ) |

|Distância em Km do município onde reside sua família até a UNESP segundo o site ou por|km |

|meio do cálculo de distancias do Google Maps | |

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|. Ausência de Pai e/ou Mãe por motivo de: |

|( ) Falecimento ( ) Separação ( ) Outros (especificar): _______________________________ |

No caso de separação e/ou ausência dos pais:

a) A mãe recebe pensão? ( ) Sim ( ) Não Valor Mensal: _____________

b) Os filhos recebem pensão? ( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, especificar quem são eles e seus respectivos valores mensais (anexar comprovantes).

Nome: __________________________________ Valor Mensal: R$_____________

Nome:___________________________________ Valor Mensal: R$____________

OBS:_____________________________________________________________________________

2. SITUAÇÃO ESCOLAR

2.1. ATUAL:

Curso:______________________________________________________________________ Ano:___________ Período: ( )Matutino ( )Vespertino ( )Noturno ( ) Integral

-Duração do Curso: ____ anos Ano em que iniciou:____________

-Nº de semestres concluídos:_________ Ano previsto para a conclusão do curso:_______

NOTA: O Histórico Escolar deverá ser anexado à documentação (retirado na Central de Acessos - SISGRAD)

2.2. ANTERIOR:

Especificar os nomes das escolas em que estudou:

Ensino Médio:__________________________________________________________________

( ) Público ( ) Particular ( ) Com bolsa de _____ % Custeado por__________________

Curso Pré-Vestibular: ____________________________________________________________

( ) Comunitário ( ) Particular ( ) Com bolsa de _____ % Custeado por_________________

Curso de Graduação concluído? Não ( ) Sim ( ) Qual:___________________________

( ) Público ( ) Particular ( ) Com bolsa de _____ % Custeado por_________________

NOTA: Caso os cursos acima tenham sido custeados através de Bolsas de Estudos, anexar comprovantes.

2.3. BOLSAS OU AUXÍLIOS OBTIDOS PELA UNESP OU OUTRAS INSTITUIÇÕES (em vigência e anteriores): PIBIC, PIBID, Núcleo de Ensino, Extensão, PET, Auxílio Socioeconômico, Auxílio Aluguel, etc.

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|Órgão Concedente |Modalidade de bolsa ou |Nome do Orientador |Período de concessão |Último valor mensal |

| |Auxílio | | | |

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3. SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ALUNO

3.1. HABITACIONAL - Tipo de Moradia Atual:

Com a família ( ) Com parentes ( ) Pensão ( ) Moradia UNESP ( ) Sozinho ( )

República ( ) Nº de moradores_______ Custo do aluguel para o candidato R$____________

Outros ( ) Especificar:__________________________________________________________

3.2. FONTES DE REMUNERAÇÃO (Observar o Mês de Referência fixado)

|a) Trabalhava antes de ingressar na UNESP? ( ) Sim ( ) Não |

|b) Como você se mantém ou pretende se manter na Universidade? |

|c) Qual o valor que sua família disponibilizará para sua permanência na Universidade? |

| |

|d) Trabalha atualmente? ( ) Não ( ) Sim - Qual ocupação:______________________ |

| |VALOR MENSAL |

|e) Em caso de trabalhar atualmente, informar o SALÁRIO: | |

|f) Pensão Alimentícia: | |

|g) “Bicos” - especificar também a atividade que exerce: | |

|h) Valor recebido da família e/ou responsável | |

|i) Poupança/Aplicações: | |

|j) Outros - especificar: | |

| T O T A L | |

Especificar os nomes e grau de parentesco das pessoas que colaboram com a sua manutenção no curso:________________________________________________________________________

|3.3. DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS DO ALUNO: Este item refere-se às despesas individuais do aluno para se manter nos estudos, independente do seu estado |

|civil. No caso de aluno ingressante, informar a previsão de despesas. |

|TIPO DE DESPESA |Discriminar suas despesas |Valor mensal, referente à sua parte nas |

|(observar o mês de referência) | |despesas. |

|a) Habitação (*) |Ex: aluguel, condomínio, etc. | |

|b) Alimentação |Ex.: supermercado, padaria, restaurante | |

| |universitário, etc. | |

|c) Transporte p/ a Escola -Especificar o meio utilizado |Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta. | |

|d) Combustível | | |

|e) Água, Energia Elétrica, gás, etc. (*) | | |

|f) Telefone (*) | | |

|g) Empregada Doméstica e/ou Faxineira | | |

|h) Outros - especificar |Exemplos.: livros, xerox, cursos, farmácia, etc. | |

|(*) Anexar comprovantes T O T A L | |

4 - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA

4.1 - COMPOSIÇÃO FAMILIAR -

Ao responder estas questões, o ALUNO DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família independentemente do seu estado civil.

Relacionar o seu nome e de todos os componentes de sua família, que residam no mesmo domicílio, INDEPENDENTEMENTE de contribuírem ou não para a renda familiar.

OBS: considerar somente como desempregado quem contribuía anteriormente para a renda familiar. (Observar o Mês de Referência fixado)

|NOME |

|(somente o 1º nome) |

| |

|Membros na família cursando Ensino Superior? ( ) Sim ( ) Não |

|Nome |Pública ou Privada (Valor mensalidade) |Cidade |Curso |Ano de Ingresso |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

4.2. SITUAÇÃO HABITACIONAL

2.1. Residência familiar:

a) Sua família reside em casa:

( ) Própria ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Cedida

b) Se paga aluguel ou financiamento, qual o valor mensal? R$_________________

c) Se a casa for cedida, informar por quem?________________Motivo: _____________________

d) Como é a casa onde sua família reside? Área construída (m2):________

nº de quartos: ______ nº de salas: ____ nº de banheiros:______ cozinha: _____

Tem abrigo para carro? ______ quantos?______ outros cômodos, quais? __________________

4.3. BENS

4.3.1. Quais os bens que sua família possui? QUANTIFIQUE-OS.

a) Veículos ___________ Marca/modelo:__________________ano:___________

Marca/modelo:__________________ano:___________

b) Moto ____________ Marca/modelo:_______________ano:___________

c) Terreno _______ área (m2):___________ Localização:______________________________________

d) Imóvel: ( ) uso residencial ( ) para aluguel __________________________________________

e) Chácara: ______ área (m2):__________ Localização: _____________________________________

f) Sítio: _______ hectares:__________ Localização: ______________________________________

g) Consórcios: Especificar abaixo o bem adquirido, valor da prestação e quando termina:

- Imóveis ( casas, terrenos, etc.) _______________________________________________________

- Veículos (Carros, Motos, etc.)_________________________________________________________

Obs:______________________________________________________________________________

4.4. OUTRAS FONTES DE RENDA

A família possui outras fontes de renda? ( ) Sim ( ) Não

Exemplo: trabalhos eventuais, “bicos”, aluguel de imóveis ou outros.

Especificar: __________________________________________ Valor Mensal: R$_________________

(anexar comprovante ou declaração)

4.5. SITUAÇÃO DE SAÚDE

Há despesas permanentes com tratamento de saúde? ( )Sim ( )Não

Quem está em tratamento? _______________ Qual o problema de saúde?_____________________

De quanto é aproximadamente a despesa mensal com o tratamento/medicamentos?R$ ______________

(anexar comprovantes das despesas e Atestado Médico)

|4.6. DESPESAS DA FAMÍLIA (observar mês referência) |

|ESPECIFICAR EM CADA ÍTEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA |

|TIPO DE DESPESA |DISCRIMINAR OU SUBLINHAR AS DESPESAS DA FAMÍLIA |VALOR MENSAL |

|a) Habitação (*) |Ex.: aluguel, condomínio, prestação do imóvel, etc. | |

|b) Alimentação |Ex.: supermercado, padaria, açougue, feira, etc | |

|c) Transporte |Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta, etc. | |

|d) Combustível | | |

|e) Instrução (irmãos e outros) |Ex.(*): mensalidade, material escolar, cursos, transporte, | |

| |alimentação, moradia, etc. | |

|f) DESPESA DA FAMÍLIA COM A MANUTENÇÃO DO FILHO, |Ex.: material escolar, (*) cursos, transporte, alimentação, (*) | |

|ALUNO DA UNESP |moradia, etc. | |

|g) Saúde |Exemplos.: consultas, farmácia, transporte, (*)Plano de Saúde, | |

| |etc. | |

|i) Impostos (*) | | |

|j) Água, Luz (*) | | |

|k) Telefone (*) | | |

|l) Empregada Doméstica e/ou Faxineira (*) | | |

|m) Consórcio(s) (*) | | |

|n) Outros - a especificar (*) | | |

|o) DESCONTOS EM HOLLERITH OBRIGATÓRIOS POR LEI DOS |Exemplos.: INSS, IAMSPE, IPESP, Imposto de Renda. | |

|MEMBROS DA FAMÍLIA | | |

|p) OUTROS DESCONTOS EM HOLLERITH DOS MEMBROS DA |Exemplos: Convênio Médico, Adiantamento, Associações, Vale | |

|FAMÍLIA |Alimentação, Vale transporte, Empréstimo consignado, Outros; | |

|(*) anexar comprovantes |Total: R$ | |

▪ Utilize o espaço abaixo para esclarecer os motivos e necessidades que o levaram a solicitar os Auxílios de Permanência Estudantil: Moradia Estudantil, Auxílio Socioeconômico e/ou Auxílio Aluguel. Ou mesmo fazer as observações que considere importante.

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Declaro a veracidade das informações fornecidas neste questionário e desde já autorizo a verificação dos dados.

A Omissão ou falsidade de informações pertinente à seleção resultará em exclusão do processo. Estelionato Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa. - Falsidade Ideológica: Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser descrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena: reclusão de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

Araraquara, ______/______/_________.

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1) Assinatura do(a) aluno(a) 2) Assinatura do Pai ou Responsável

RG:_________________________ RG:_________________________

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