Autocertificación y Clasificación de Personas Jurídicas ...

V.1 (FEB.2021)

Autocertificaci?n y Clasificaci?n de Personas Jur?dicas para la aplicaci?n de la debida diligencia FATCA y CRS

Secci?n I. Identificaci?n y direcci?n del titular de la cuenta (Obligatorio)*

Raz?n Social: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

N?mero de C?dula Jur?dica:____________________________________________ Pa?s de Constituci?n:___________________________________________________________________________

Direcci?n Postal o direcci?n de correspondencia: (Solo se debe completar en caso que sea diferente al domicilio actual declarado) Pa?s de residencia: Provincia / Cant?n / Distrito / Estado/ Municipio: Puntos de Referencia (N? de casa, avenida, calle): C?digo Postal (cuando aplique):

Secci?n II. Clasificaci?n de la Persona Jur?dica (Obligatorio)*

CLASIFICACI?N DE UNA PERSONA JUR?DICA COMO "ENTIDAD FINANCIERA" 1. ?Es una Entidad Financiera (EF)? * Si marc? "No", pasar a la pregunta 4. - Si marc? "S?", pasar a la pregunta 2.

Marque con una X

NO

SI

2. Indique el tipo de Entidad Financiera (EF). *Si marc? "Dep?sito" o "Custodia", pasar a la Secci?n lll. - *Si marc? "Inversi?n", pasar a la pregunta 3.

( ) Dep?sito

3. ?Es una Entidad Financiera de Inversi?n con domicilio en un pa?s participante del CRS? *Si marc? "S?", pasar a la Secci?n lll. - *Si marc? "No", pasar a la Secci?n lll y proceder con la revisi?n de las personas que ejercen control (Completar la "Autocertificaci?n para el cumplimiento de FATCA y CRS - Personas que Ejercen Control" para cada persona)

( ) Custodia

( ) Inversi?n

Si es una Entidad Financiera y cumple con FATCA indicar el N?mero de Identificaci?n de Intermediario Global (GIIN)

CLASIFICACI?N DE UNA PERSONA JUR?DICA COMO "ENTIDAD NO FINANCIERA"

4. ?Las acciones de la persona jur?dica se cotizan en una bolsa de valores? *Si marc? "No", pasar a la pregunta 6 *Si marc? "S?", pasar a la pregunta 5. 5. Indique el nombre del o los mercados de valores en los que se cotizan las acciones de la persona jur?dica: *Pasar a la Secci?n III.

Marque con una X

NO

SI

6. ?M?s del 50% de las acciones de la casa matriz de la persona jur?dica se cotizan en una bolsa de valores? *Si marc? "No", pasar a la pregunta 7 - *Si marc? "S?", indique el nombre de la casa matriz: Nombre de la casa matriz:

_________________________________________________________________________________________________ *Pasar a la Secci?n III.

7. Indique el tipo de Entidad No Financiera. *Si marc? alguna de las opciones indicadas, pasar a la Secci?n III. - * Si la persona jur?dica no clasifica en ninguna de las opciones, pasar a la pregunta 8.

( ) Entidad Gubernamental

( ) Entidad sin fines ( ) Organizaci?n ( ) Banco Central

de lucro

Internacional

8. ?La empresa est? invirtiendo capital con la intenci?n de iniciar operaciones y desempe?ar una actividad econ?mica activa (Productiva, lucrativa y presenta un flujo de caja proyectado)? *Si marc? "No", pasar a la pregunta 9 - *Si marc? "S?", pasar a la Secci?n lll.

9. ?La empresa se encuentra en proceso de liquidaci?n? *Si marc? "No", pasar a la pregunta 10 - *Si marc? "S?", pasar a la Secci?n lll.

10. ?La empresa solamente se dedica a otorgar cr?dito a sus subsidiarias o filiales pertenecientes al mismo grupo? *Si marc? "No", pasar a la pregunta 11. - *Si marc? "S?", pasar a la Secci?n lll.

11. ? M?s del 50% de los ingresos totales de la empresa o m?s del 50% de los activos generaron alguno de los siguientes tipos de ingresos? *Si marc? "No", pasar a la Secci?n lll. - *Si marc? "S?", debe marcar alguna de las siguientes opciones y revisar a las personas que ejercen control (Debe completar la "Autocertificaci?n para el cumplimiento de FATCA y CRS - Personas que Ejercen Control" para cada persona) . 11.1 Dividendos y pagos sustitutivos de dividendos

11.2 Intereses e ingresos equivalentes a intereses

11.3 Alquileres y/o anualidades (Aplica ?nicamente cuando la empresa no registra gastos sobre este ingreso)

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Autocertificaci?n y Clasificaci?n de Personas Jur?dicas para la aplicaci?n de la debida diligencia FATCA y CRS

Secci?n III. Selecci?n de la clasificaci?n seg?n las respuestas marcadas en la secci?n anterior (Obligatorio)*

* Si marc? "Dep?sito" o "Custodia" en la pregunta 2, la empresa es una Entidad Financiera (EF), no revisar personas que ejercen control.

* Si marc? "Inversi?n" en la pregunta 2 y marc? "S?" en la pregunta 3, la empresa es una Entidad Financiera (EF) de Inversi?n domiciliada en un pa?s participante del CRS, no revisar personas que ejercen control.

* Si marc? "Inversi?n" en la pregunta 2 y marc? "No" en la pregunta 3, la empresa es una Entidad Financiera (EF) de Inversi?n domiciliada en un pa?s NO participante del CRS, debe identificar a las Personas que Ejercen Control y aplicar la autocertificaci?n correspondiente.

* Si marc? "S?" en alguna de las preguntas de la 4 a la 10, la empresa es una Entidad No Financiera Activa (ENF Activa), no revisar personas que ejercen control.

* Si marc? "No" en la pregunta 1 y en todas las preguntas de la 4 a la 11, la empresa es una Entidad No Financiera Activa (ENF Activa), no revisar a las personas que ejercen control.

* Si marc? "S?" en la pregunta 11, la empresa es una Entidad No Financiera Pasiva (ENF Pasiva), debe identificar a las Personas que Ejercen Control y aplicar la autocertificaci?n correspondiente para cada persona.

Seleccionar la clasificaci?n de persona jur?dica correcta para FATCA y CRS (Obligatorio)*

FATCA: Clasificaci?n de Persona Jur?dica (Marcar s?lo 1 opci?n) Entidad Financiera (En cualquiera de sus categor?as) Entidad No Financiera Activa

CRS: Clasificaci?n de Persona Jur?dica (Marcar s?lo 1 opci?n)

EF Dep?sito EF Custodia EF Inversi?n en pa?s participante EF Inversi?n en pa?s NO participante

Entidad No Financiera Activa

Entidad No Financiera Pasiva

Entidad No Financiera Pasiva

Nota: Si marc? "Entidad No Financiera Pasiva" o "EF Inversi?n domiciliada en un pa?s NO participante", DEBE identificar a las Personas que Ejercen Control y aplicar la "Autocertificaci?n para el cumplimiento de FATCA y CRS - Personas que Ejercen Control" para cada persona.

Secci?n IV. FATCA - Persona de EE.UU. y N?mero de Identificaci?n del empleador / EIN (Obligatorio)*

?Es una persona jur?dica de EE.UU. o fue constituida en ese pa?s? *Si marc? "S?", debe completar la siguiente informaci?n:

NO ( )

Pa?s de Contribuyente Fiscal

SI ( ) N?mero de identificaci?n del empleador (9 d?gitos)

1.

Estados Unidos

DEBE completar el formulario "W-9 para Persona de EE.UU."Si cumple con estas condiciones debe seleccionar "SI" en la pesta?a FATCA del Sistema T24 y registrar los datos pertinentes.

Secci?n V. CRS - Pa?s del contribuyente fiscal y n?mero de identificaci?n de contribuyente (Obligatorio)*

?Es contribuyente tributario de otro pa?s diferente a Costa Rica y Estados Unidos? *Si marc? "S?", debe completar la siguiente informaci?n:

NO ( )

SI ( )

Pa?s de Contribuyente Fiscal 1. 2. 3.

N?mero Contribuyente Tributario (TIN)

2

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Autocertificaci?n y Clasificaci?n de Personas Jur?dicas para la aplicaci?n de la debida diligencia FATCA y CRS

*Si marc? "S?" en la secci?n anterior y no posee el N?mero de Contribuyente Tributario TIN, indique el motivo (Marque solo 1 opci?n):

A. El pa?s no emite TIN B. El titular de la cuenta (cliente) no puede obtener el TIN (Aplica ?nicamente en el proceso de actualizaci?n de datos)

Si marc? la opci?n B. indique los motivos por los que no se puede obtener el TIN:

Pa?s1:

Pa?s 2:

Pa?s 3:

Secci?n VI. Autorizaci?n y firma (Obligatorio)*

"Seg?n lo dispuesto en la Ley 8968, "Ley sobre la Protecci?n de la Persona frente al tratamiento de sus datos personales" y su Reglamento, doy fe que he sido debidamente informado (a) por el BANCO, conformado por el Banco Popular y de Desarrollo Comunal y sus subsidiarias: Operadora de Planes de Pensiones Complementarias del Banco Popular y de Desarrollo Comunal S.A., Popular Valores Puesto de Bolsa S.A., Popular Sociedad de Fondos de Inversi?n S.A., Popular Seguros, Corredur?a de Seguros S.A. y cualquier otra que en el futuro llegare a constituir, en adelante el "Conglomerado Financiero Banco Popular", de lo siguiente:

a. De la existencia de una base de datos bajo la responsabilidad del Conglomerado Financiero Banco Popular donde se almacenar?n (en sitio o en la nube) mis datos personales, informaci?n general y financiera, la cual ser? de uso confidencial, interno y exclusivo para el cumplimiento de las obligaciones dispuestas en el marco jur?dico de la Ley 8968, la Ley 7786, sus reformas, reglamentaci?n conexa y el art?culo 196 Bis del C?digo Penal (Ley 4573 y sus reformas). b. De que el Conglomerado Financiero Banco Popular se encuentra obligado a recopilar, almacenar, procesar y reportar informaci?n tributaria y de las cuentas de captaci?n de los clientes, as? como realizar determinados procesos que podr?an implicar directa o indirectamente una retenci?n de hasta el 30% de los montos que se depositan en las cuentas de los clientes o de finalizar la relaci?n comercial con clientes que no cumplan con lo establecido en las normas internacionales sobre el Foreign Account Tax Compliance Act (Ley FATCA) y el Common Reporting Standard (CRS), con el prop?sito de acatar la Ley 9749, "Acuerdo de la Rep?blica de Costa Rica y el Gobierno de los Estados Unidos de Am?rica para el Intercambio de Informaci?n Tributaria", el Acuerdo Intergubernamental (IGA) firmado entre el Gobierno de Costa Rica y el Gobierno de los Estados Unidos de Am?rica y la Resoluci?n sobre la debida diligencia en el suministro de la informaci?n correspondiente al est?ndar para el intercambio autom?tico de informaci?n sobre cuentas financieras: Common Reporting Standard (CRS), en relaci?n a las entidades financieras y no financieras. c. Del significado de la expresi?n "Persona de EE.UU.", que incluye pero no se limita a: i) poseer la nacionalidad de ese pa?s; ii) tener la residencia permanente o temporal (green card); iii. haber nacido en Estados Unidos; iv) tener presencia sustancial dentro del pa?s, determinado mediante una f?rmula especial que toma en cuenta el tiempo que se est? f?sicamente presente en el territorio estadounidense; v) una sociedad de personas o sociedad constituida en los Estados Unidos; y vi) cualquier otra que sea determinado por el Gobierno de los Estados Unidos, y mediante lo cual se compruebe que una persona f?sica o jur?dica est? sujeta a cualquier tipo de impuestos dentro de ese pa?s. d. Que los destinatarios por tiempo indefinido de la informaci?n recopilada ser?n las entidades del mismo Conglomerado; as? como otras instituciones con las cuales el Conglomerado mantenga relaciones comerciales (donde se incluyen las aseguradoras en el caso de Popular Seguros) o de corresponsal?a internacional, la Direcci?n General de Tributaci?n del Ministerio de Hacienda de Costa Rica, el Departamento del Tesoro de los Estados Unidos o cualquier otra entidad gubernamental nacional o internacional a las que haya que remitir informaci?n para cumplir con la ley y normas indicadas anteriormente. e. Del car?cter facultativo de dar respuesta a las preguntas que me formulen durante la recolecci?n de los datos y de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificaci?n o supresi?n de los datos suministrados ante el Conglomerado Financiero Banco Popular, tal y como lo establece la citada Ley 8968, en cualquiera de las sucursales o por cualquier otro medio que se ponga a disposici?n para ello. f. Que soy la persona titular de la cuenta o que firmo como autorizado en nombre o en representaci?n de la persona titular de otras cuentas, y que la entrega incompleta o incorrecta de la informaci?n solicitada puede provocar el rechazo de mi solicitud como cliente, autorizado o representante, y el dejar de recibir los servicios del Conglomerado Financiero Banco Popular. g. Del compromiso de informar al Conglomerado Financiero Banco Popular dentro de los 30 d?as naturales, posterior a que ocurra la circunstancia, sobre cualquier cambio en los datos suministrados que afecte la informaci?n brindada o que el cambio genere que ella pueda convertirse en incorrecta o incompleta.

Autorizo por tiempo indefinido al Conglomerado Financiero Banco Popular a recopilar, almacenar (en sitio o en la nube), procesar, ceder, transferir o compartir mis datos personales, informaci?n general y financiera (que en este caso incluye entre otros, el n?mero de cuenta de ahorros, saldos promedios, ingresos, retiros y pagos brutos realizados desde o hacia las cuentas), o del titular de otras cuentas en caso de actuar como autorizado o representante, sean ?stos de acceso irrestricto o de acceso restringido para los fines indicados en este documento."

Firma del representante legal o Apoderado:_________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre y firma del ejecutivo:__________________________________________________________

Fecha:____________________________________________________________________

TIPOS DE PERSONAS QUE EJERCEN CONTROL: Propietario: SOCIOS con participaci?n accionaria igual o superior al 10% del capital accionario. Due?os por otros medios: Ejerce elcontrol con m?s del 50% con voz y voto. Alto mando: Mayor rango de autoridad. Ej: Presidente, Gerente o Fundador.

GLOSARIO: Entidad sin fines de lucro: Organizaci?n o fundaci?n nacional sin fines de lucro. Entidad gubernamental: Cualquier instituci?n que forme parte de la estructura del Gobierno Central. Organizaci?n internacional: Organizaci?n o fundaci?n internacional sin fines de lucro. Subsidiaria o filial: Entidad controlada por otra entidad.

Conglomerado Financiero Banco Popular, San Jos?, Costa Rica

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