DL1 APPLICATION FOR AANSOEK OM DRIVING LICENCE ...

DL1(18)(2005/11) REPUBLIC OF SOUTH AFRICA

REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA

DL1

APPLICATION FOR DRIVING LICENCE

(National Road Traffic Act, 1996)

Logo

AANSOEK OM BESTUURSLISENSIE

(Nasionale Padverkeerswet, 1996)

NOTE: When applying for a driving licence, it is essential that the applicant produces acceptable identification.

LET WEL: By die aansoek om `n bestuurslisensie, is dit noodsaaklik dat die aansoeker aanvaarbare identifikasie voorl?.

LIST OF POSSIBLE TRANSACTIONS

APPLICATION FOR:

Driving licence Driving licence by virtue of Government Department licence Replacement of foreign driving licence Replacement of driving licence(s) in identity document/on paper card Temporary driving licence New driving licence card/Duplicate NOTICE OF CHANGE OF

Mark with X Merk met X

Parts of the form to be completed Dele van die vorm

om in te vul

AB

D

AB

D

AB

D

AB

D

AB

D

A

CD

LYS VAN MOONTLIKE TRANSAKSIES

AANSOEK OM:

Bestuurslisensie Bestuurslisensie op grond van Staats-

departementlisensie Vervanging van buitelandse bestuurslisensie

Vervanging van bestuurslisensie(s) in identiteitsdokument/op papierkaart Tydelike bestuurslisensie

Nuwe bestuurslisensiekaart/Duplikaat KENNISGEWING VAN VERANDERING VAN

Particulars of person (e.g. ID, name, address) Driving licence document

A

D

Besonderhede van persoon (bv. ID, naam, adres)

A

CD

Bestuurslisensiedokument

PARTICULARS OF APPLICANT

A

Type of identification (mark with X)

traffic register no. RSA ID foreign ID verkeersregisternr. RSA ID buitelandse ID

Identification number

Country of issue if foreign ID Nationality

Gender (mark with X)

Surname

male manlik

female vroulik

BESONDERHEDE VAN AANSOEKER

Photograph

(to be affixed on application with

lamination strip) Foto

(moet by aansoek aangeheg word

met lamineerstrook)

Soort identifikasie (merk met X)

Identifikasienommer

Land van uitreiking indien buitelandse ID

Nasionaliteit

Geslag (merk met X)

Van

Initials and first names (not more than 3)

Date of birth

(initials/voorletters)

Official language of preference on driving licence (in addition to English)

none geen

(first names/voorname)

:

:

:

:

Y/J

MD

or Afrikaans Ndebele N/Sotho S/Sotho Swazi of Tsonga Tswana Venda Xhosa Zulu

E-mail address

Telephone number at home

Contact telephone number during day Facsimile number

Cellphone number

(code/kode)

(code/kode)

(code/kode)

(number/nommer) (number/nommer) (number/nommer)

Postal address

Voorletters en voorname (hoogstens 3)

Geboortedatum

Amptelike taal van voorkeur op bestuurslisensie (benewens Engels)

E-pos adres Telefoonnommer by woning

Kontaktelefoonnommer bedags

Faksimileenommer

Selfoonnommer Posadres

Suburb City/Town

(postal code/poskode)

Voorstad Stad/Dorp

Street address

Straatadres

Suburb

City/Town

Address where notices must be served (mark with X)

postal address street address

posadres

straatadres

Voorstad

Stad/Dorp (postal code/poskode)

Adres waar kennisgewings beteken moet word (merk met X)

CLASS OF MOTOR VEHICLE

Mark with a cross (X) the class of motor vehicle for which a driving licence is desired - only one code per application form, if application for new licence.

a. Motor cycle without a sidecar, with engine not exceeding 125cm3.

b. Motor cycle without a sidecar, with engine exceeding 125cm3.

c. Light motor vehicle, Tare not exceeding 3 500 kg or minibus, bus or goods vehicle, GVM not exceeding 3 500 kg, not articulated.

d. Heavy motor vehicle, Tare exceeding 3 500 kg, but not exceeding 16 000 kg, or minibus, bus or goods vehicle, GVM exceeding 3 500 kg but not exceeding 16 000 kg, not articulated.

e. Extra heavy motor vehicle, Tare exceeding 16 000 kg or bus or goods vehicle, GVM exceeding 16 000 kg, not articulated.

f. Light articulated motor vehicle or combination of motor vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg, GCM of drawing vehicle not exceeding 3 500 kg.

g. Heavy articulated motor vehicle or combination of motor vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg, GCM of the drawing vehicle exceeding 3 500 kg, but not exceeding 16 000 kg.

h. Extra heavy articulated motor vehicle or combination of motor vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750 kg, GCM of drawing vehicle exceeding 16 000 kg.

State whether any previous application for a learner's or driving licence had been refused, and if so, where, when and reasons for refusal.

B

CODE/KODE

A1 16 years/jaar

A B C1

C EB EC1

EC

KLAS VAN MOTORVOERTUIG

Trek `n kruis (X) teenoor die klas motorvoertuig waarvoor `n bestuurslisensie verlang word - slegs een kode per aansoekvorm, indien aansoek om nuwe lisensie.

a. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat nie 125cm3 oorskry nie.

b. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat 125cm3 oorskry.

c. Ligte motorvoertuig, Tarra nie meer as 3 500 kg, nie of minibus, bus of goederevoertuig, BVM nie meer as 3 500 kg nie, nie gelede nie.

d. Swaar motorvoertuig, Tarra meer as 3 500 kg maar nie meer as 16 000 kg nie, of minibus, bus of goederevoertuig, BVM meer as 3 500 kg maar nie meer as 16 000 kg nie, nie gelede nie.

e. Ekstra swaar motorvoertuig, Tarra meer as 16 000 kg of bus of goederevoertuig, BVM meer as 16 000 kg, nie gelede nie.

f. Ligte gelede motorvoertuig of kombinasie van motorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750 kg oorskry, BKM van trekvoertuig nie meer as 3 500 kg nie.

g. Swaar gelede motorvoertuig of kombinasie van motorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750 kg oorskry, BKM van trekvoertuig meer as 3 500 kg, maar nie meer as 16 000 kg nie.

h. Ekstra swaar gelede motorvoertuig of kombinasie van motorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750 kg oorskry, BKM van trekvoertuig meer as 16 000 kg. Meld of enige vorige aansoek om `n leerling- of bestuurslisensie geweier is, en indien wel, waar, wanneer en redes vir weiering.

NOTICE OF

Notice of (mark with X)

Office of issue Theft/Loss reported to Police

Date of change

C

theft loss destruction recovery

new card

diefstal verlies vernietiging terugvinding nuwe kaart

at

Reference no. (CAS no.)

te

Verwysingsnr. (MAS nr.)

2:0 : Y/J

:

:

MD

KENNISGEWING VAN

Kennisgewing van (merk met X)

Kantoor van uitreiking Diefstal/Verlies gerapporteer

aan Polisie

Datum van verandering

DECLARATION

D

VERKLARING

I, the applicant, declare that:

(a) I am not prohibited from obtaining a learner's or driving licence by reason of any disqualification, suspension or cancellation of a licence authorising the driving of a motor vehicle, as contemplated in the National Road Traffic Act, 1996;

(b) I do not suffer from one of the following diseases or disabilities:

! uncontrolled epilepsy; ! sudden attacks of disabling giddiness or fainting due to

hypertension or any other disease;

Ek, die aansoeker, verklaar dat:

(a) ek nie weens enige onbevoegdhede, opskorting of intrekking van `n lisensie wat die bestuur van `n motorvoertuig magtig, soos beoog in die Nasionale Padverkeerswet, 1996, belet word om `n leerling- of bestuurslisensie te verkry nie;

(b) ek nie ly aan een van die volgende siektes of gebreke nie:

! onbeheerde epilepsie; ! skielike aanvalle van belemmerende duiseligheid of floute te wyte

aan hipertensie of enige ander oorsake;

! any form of mental illness to such a degree that it is necessary that I be detained, supervised, controlled and treated as a patient in terms of the Mental Health Act, 1973, (Act 18 of 1973);

! any condition causing muscular inco-ordination; ! uncontrolled diabetes mellitus; ! defective vision; ! any other disease or disability which is likely to render me

incapable of effectively driving and controlling a motor vehicle of the class applied for, without endangering public safety;

(c) I am not addicted to the use of any drug having a narcotic effect or the excessive use of intoxicating liquor;

! enige vorm van geestesongesteldheid in so `n mate dat dit noodsaaklik is dat ek as pasi?nt ingevolge die Wet op Geestesgesondheid, 1973, (Wet 18 van 1973) aangehou, onder toesig gehou, beheer en behandel word;

! enige toestand wat spierinko?rdinasie veroorsaak; ! onbeheerde diabetes mellitus; ! gebrekkige gesigsvermo?; ! enige ander siekte of liggaamsgebrek wat my waarskynlik

onbekwaam sal maak om `n motorvoertuig van die klas waarom aansoek gedoen word, op doeltreffende wyse te bestuur en te beheer sonder om vir die publiek `n gevaar te wees;

(c) ek nie verslaaf is aan die gebruik van enige verdowingsmiddel wat `n narkotiese uitwerking het of aan die oormatige gebruik van sterk drank nie;

and therefore, I am medically fit for the purpose of driving a motor vehicle. en daarom is ek medies geskik vir die doeleindes van die bestuur van `n

I declare further that:

motorvoertuig. Ek verklaar verder dat:

(d) this application is accompanied by

(d) hierdie aansoek vergesel gaan van

none/three/four* photographs of

geen/drie/vier* foto's van myself;

myself;

(e) alle besonderhede wat deur my op

(e) all the particulars furnished by me in Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening

hierdie vorm verstrek is, waar en

this form are true and correct; and

korrek is; en

Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek

(f)

I realise that a false declaration is punishable with a fine or one year

Date

imprisonment or both.

2:0 :

:

:

Y/J

MD

Datum (f)

ek besef dat 'n vals verklaring strafbaar is met 'n boete of een jaar

gevangenisstraf of beide.

FOR OFFICE USE ONLY - APPLICATION

NET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEK

LIMITATIONS BEPERKINGS

LICENCE CODE/ LISENSIEKODE

with glasses/contact lenses met `n bril/kontaklense

A1 A B C1 C

without glasses/contact lenses sonder `n bril/kontaklense

EB EC1 EC

DATE: DATUM:

FIELD OF VISION GESIGSVELD

SNELLEN RATING/GRADERING

ORTHORATER VISUAL ACUITY GESIGSKERPTE

VISUAL FACULTY GESIGSVERMO?

LEFT LINKS

RIGHT REGS

any code enige kode

6/60 6/30 6/22 6/15 6/12 6/10 6/9 6/8 6/7 6/6 6/5 6/3 TEMPORAL 20/10 20/100 20/75 20/50 20/40 20/33 20/30 20/28 20/25 20/22 20/15 20/10 TEMPORAAL

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 56 7

only light motor vehicles disqualified slegs ligte motorvoertuie onbevoeg

8 9 10 11 12

NASAL NASAAL

Photos attached and proof of age

Date of medical certificate (if any)

2:0 :

yes no ja nee

:

:

and yes no en ja nee

medically fit medies geskik

medically unfit medies ongeskik

Foto's aangeheg en bewys van ouderdom

Datum van mediese sertifikaat (indien enige)

Visual faculty

Y/J

MD

any code only light motor vehicles disqualified enige kode slegs ligte motorvoertuie onbevoeg

Gesigsvermo?

Finding

Infrastructure number, name and signature of examiner for driving licences

qualified not qualified bevoeg nie bevoeg nie

Bevinding

Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam

Signature/Handtekening

Fees paid and receipt number for practical test Date and time on which applicant will be tested

Date of application (effective date)

R ___________

2:0 : Y/J

Name and signature of data capturing official

Name/Naam

and en

:

:

MD

2:0 : Y/J

and en

:

:

MD

Signature/Handtekening

Date/Datum

Gelde betaal en kwitansienommer vir praktiese toets

Datum en tyd waarop aansoeker

:

getoets sal word

Datum van aansoek (effektiewe datum)

Date/Datum

Naam en handtekening van datavasleggingsbeampte

ABSENT/FAILED

Reason

Infrastructure number, name and signature of examiner for driving licences

absent failed afwesig nie geslaag nie

AFWESIG/NIE GESLAAG NIE

Rede

Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam

Signature/Handtekening

Date/Datum

MUST BE COMPLETED BY TESTING CENTRE

(Authorisation of driving licence)

MOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD

(Magtiging vir bestuurslisensie)

Code of driving licence

Kode van bestuurslisensie

Restrictions on motor vehicle (if any)

none geen

or automatic

propelled by

adapted for physically

of transmission electrical power disabled person

outomatiese deur elektriese ingerig vir liggaamlik

transmissie krag aangedryf gestremde persoon

Beperkings op motorvoertuig (indien enige)

Restrictions on driver (if any)

none or geen of

Date of authorisation of licence (effective date)

Bar code and date of image scanning sheet/ live scan unit sheet

Serial number and authority/country of issue of submitted licence

Infrastructure number of driving licence testing centre

Infrastructure number, name and signature of examiner for driving licences

with glasses or contact lenses met `n bril of kontaklense

with an artificial limb met `n kunsledemaat

with glasses or contact lenses and an artificial limb met `n bril of kontaklense en met `n kunsledemaat

Beperkings op bestuurder (indien enige)

2:0 : Y/J

:

:

M and en

and en

D 2:0 : Y/J

Datum van magtiging van lisensie (effektiewe datum)

:

:

M

D

Strepiekode en datum van beeldvasleggingsvel/

lewendige vasleggingsvel

Reeksnommer en owerheid/land van uitreiking

van voorgelegde lisensie

Infrastruktuurnommer van bestuurslisensie-toetssentrum

Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam

Signature/Handtekening

Date/Datum

ISSUE OF DRIVING LICENCE

Does person apply simultaneously for further driving licence or professional driving permit?

Fees paid and receipt number for issue of driving licence card

R _____________

yes no ja nee

and en

Name and signature of data capturing official

Name/Naam

Signature/Handtekening

UITREIKING VAN BESTUURSLISENSIE

Doen persoon terselfdertyd aansoek om verdere bestuurslisensie of professionele bestuurspermit?

Gelde betaal en kwitansienommer vir uitreiking van bestuurslisensiekaart

Date/Datum

Naam en handtekening van datavasleggingsbeampte

ISSUE OF DRIVING LICENCE CARD

Acknowledgement of receipt of driving licence card by driver (signature and date)

Name and signature of issuing official

Name/Naam

UITREIKING VAN BESTUURSLISENSIEKAART

and 2:0

:

en

Y/J

:

:

Erkenning van ontvangs van bestuurslisensiekaart deur bestuurder

M

D

(handtekening en datum)

Signature/Handtekening

Date/Datum

Naam en handtekening van uitreikingsbeampte

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download