DL1 APPLICATION FOR AANSOEK OM DRIVING LICENCE ...

[Pages:4]DL1(13)(2001/10) REPUBLIC OF SOUTH AFRICA

REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA

DL1

APPLICATION FOR DRIVING LICENCE

(National Road Traffic Act, 1996)

Logo

AANSOEK OM BESTUURSLISENSIE

(Nasionale Padverkeerswet, 1996)

NOTE: When applying for a driving licence, it is essential that the applicant produce acceptable identification.

LET WEL: By die aansoek om `n bestuurslisensie, is dit noodsaaklik dat die aansoeker aanvaarbare identifikasie voorl?.

LIST OF POSSIBLE TRANSACTIONS

APPLICATION FOR:

Driving licence Driving licence by virtue of Government Department licence Replacement of foreign driving licence Replacement of driving licence(s) in identity document/on paper card Temporary driving licence Duplicate/New driving licence card NOTICE OF CHANGE OF Particulars of person (eg ID, name, address) Driving licence document

Mark with X Merk met X

Parts of the form to be completed Dele van die vorm

om in te vul

AB

D

AB

D

AB

D

AB

D

AB

D

A

CD

A

D

A

CD

LYS VAN MOONTLIKE TRANSAKSIES

AANSOEK OM:

Bestuurslisensie Bestuurslisensie op grond van Staats-

departmentlisensie Vervanging van buitelandse bestuurslisensie

Vervanging van bestuurslisensie(s) in identiteitsdokument/op papierkaart Tydelike bestuurslisensie

Duplikaat/Nuwe bestuurslisensiekaart KENNISGEWING VAN VERANDERING VAN Besonderhede van persoon (bv ID, naam, adres)

Bestuurslisensiedokument

PARTICULARS OF APPLICANT

A

Type of identification (mark with X)

traffic register no. RSA-ID-doc. foreign ID. verkeersregisternr. RSA-ID-dok. buitelandse ID.

Identification number

Country of issue if foreign ID

Gender (mark with X)

male

female

manlik vroulik

BESONDERHEDE VAN AANSOEKER

Photograph (laminate)

Foto (lamineer)

Soort identifikasie (merk met X)

Identifikasienommer

Land van uitreiking indien buitelandse ID

Geslag (merk met X)

Surname

Initials and first names (not more than 3)

Date of birth

-

( i n it i a ls / v o o r le t t e rs )

Official language of preference on driving licence (in addition to English)

none geen

(first names/voorname)

:

:

:

:

Y/J

MD

or Afrikaans Ndebele N/Sotho S/Sotho Swazi of

Tsonga Tswana Venda Xhosa Zulu

E-mail address

Telephone number at home

Contact telephone number during day Facsimile number

Cell phone number Postal address

(code/kode)

(code/kode)

(code/kode)

(number/nomm er) (number/nomm er) (number/nomm er)

Van Voorletters en voorname

(hoogstens 3) Geboortedatum

Amptelike taal van voorkeur op bestuurslisensie (benewens Engels)

E-pos adres Telefoonnommer by woning

Kontak telefoonnommer bedags

Faksimilee nommer

Selfoonnommer Posadres

TURN OVER

(postal code/poskode)

BLAAI OM

Street address

Straatadres

Address where notices must be served (mark with X)

postal address street address

posadres

straatadres

(postal code/poskode)

Adres waar kennisgewings beteken moet word (merk met X)

CLASS OF MOTOR VEHICLE

Mark with a cross (X) the class of motor vehicle for which a driving licence is desired - only one code per application form, if application for new licence.

a. Motor cycle without a sidecar, with engine not exceeding 125cm3.

b. Motor cycle without a sidecar, with engine exceeding 125cm3.

c. Light motor vehicle, Tare not exceeding 3 500kg or minibus, bus or goods vehicle, GVM not exceeding 3 500kg, not articulated.

d. Heavy motor vehicle, Tare exceeding 3 500kg, but not exceeding 16 000kg, or minibus, bus or goods vehicle, GVM exceeding 3 500kg but not exceeding 16 000kg, not articulated.

e. Extra heavy motor vehicle, Tare exceeding 16 000kg or bus or goods vehicle, GVM exceeding 16 000kg, not articulated.

B

CODE/KODE

A1 16 years/jaar

A B

C1

C

KLAS VAN MOT OR VOERTUIG

Trek `n kruis (X) teenoor die klas motorvoertuig waarvoor `n bestuurslisensie verlang word - slegs een kode per aansoekvorm, indien aansoek om nuwe lisensie.

a. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat nie 125cm3 oorskry nie.

b. Motorfiets sonder syspan, met enjin wat 125cm3 oorskry.

c. Ligte motorvoertuig, Tarra nie meer as 3 500kg nie of minibus, bus of goedere voertuig, BVM nie meer as 3 500kg nie, nie gelede nie.

d. Swaar motorvoertuig, Tarra meer as 3 500kg maar nie meer as 16 000kg nie, of minibus, bus of goedere voertuig, BVM meer as 3 500kg maar nie meer as 16 000kg nie, nie gelede nie.

e. Ekstra swaar motorvoertuig, Tarra meer as 16 000kg of bus of goedere voertuig, BVM meer as 16 000kg, nie gelede nie.

f. Light articulated motor vehicle or combination of motor

EB

f. Ligte gelede motorvoertuig of kombinasie van motorvoertuig

vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750kg, GCM

met sleepwa waarvan die BVM 750kg oorskry, BKM van

of drawing vehicle not exceeding 3 500kg.

trekvoertuig nie meer as 3 500kg nie.

g. Heavy articulated motor vehicle or combination of motor

EC1

g. Swaar gelede motorvoertuig of kombinasie van

vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750kg, GCM

motorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750kg

of the drawing vehicle exceeding 3 500kg, but not

oorskry, BKM van trekvoertuig meer as 3 500kg, maar nie

exceeding 16 000kg.

meer as 16 000kg nie.

h. Extra heavy articulated motor vehicle or combination of

EC

h. Ekstra swaar gelede motorvoertuig of kombinasie van

motor vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750kg,

motorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750kg

GCM of drawing vehicle exceeding 16 000kg.

oorskry, BKM van trekvoertuig meer as 16 000kg.

State whether any previous application for a learner's or driving licence had been refused, and if so, where, when and reasons for refusal.

Meld of enige vorige aansoek om `n leerling- of bestuurslisensie geweier is, en indien wel, waar, wanneer en redes vir weiering.

CONVERSION - EQUIVALENT CODE

Mark with a cross (X) the code for which you currently have a licence.

01

05

09

14

02

06

11

15

03

07

12

10

04

08

13

10

If code 06, 07 or 12 specify which capacity motor vehicle authorised.

Issued before 31/12/1985 Uitgereik voor 31/12/1985

Issued on or after 31/12/1985 Uitgereik op of na 31/12/1985

OMSKAKELING - EKWIVALENTE KODE Trek `n kruis (X) teenoor die kode waarvoor u tans `n lisensie het.

Indien kode 06, 07 of 12 spesifiseer watter kapasiteit van motorvoertuig gemagtig.

NOTICE OF

Notice of (mark with X) Office of issue

C

theft loss destruction recovery

new card

diefstal verlies vernietiging terugvinding nuwe kaart

KENNISGEW ING VAN

Kennisgewing van (merk met X)

Kantoor van uitreiking

Theft/lost reported

at

to Police

te

Date of change

Reference no. (CAS no.) Verwysingsnr. (MAS nr.)

2:0 : Y/J

:

:

MD

Diefstal/verlies gerapporteer aan Polisie

Datum van verandering

D E CL AR AT IO N

D

V E R K L AR I N G

I, the applicant, declare that:

(a) I am not prohibited from obtaining a learner's or driving licence by reason of any disqualification, suspension or cancellation of a licence authorising the driving of a motor vehicle, as contemplated in the National Road Traffic Act, 1996;

(b) I do not suffer from one of the following diseases or disabilities:

! uncontrolled epilepsy; ! sudden attacks of disabling giddiness or fainting due to

hypertension or any other disease; ! any form of mental illness to such a degree that it is necessary

that I be detained supervised, controlled and treated as a patient in terms of the Mental Health Act, 1973, (Act 18 of 1973);

! any condition causing muscular inco-ordination; ! uncontrolled diabetes mellitus; ! defective vision; ! any other disease or disability which is likely to render me

incapable of effectively driving and controlling a motor vehicle of the class applied for without endangering public safety; and

(c) I am not addicted to the use of any drug having a narcotic effect or the excessive use of intoxicating liquor;

Ek, die aansoeker, verklaar dat:

(a) ek nie weens enige onbevoegdhede, opskorting of intrekking van `n lisensie wat die bestuur van `n motorvoertuig magtig, soos beoog in die Nasionale Padverkeerswet, 1996, belet word om `n leerling- of bestuurslisensie te verkry nie;

(b) ek nie ly aan een van die volgende siektes of gebreke nie:

! onbeheerde epilepsie; ! skielike aanvalle van belemmerende duiseligheid of floute te wyte

aan hipertensie of enige ander oorsake; ! enige vorm van geestesongesteldheid in so `n mate dat dit

noodsaaklik is dat ek as pasi?nt ingevolge die Wet op Geestesgesondheid, 1973, (Wet 18 van 1973) aangehou, onder toesig gehou, beheer en behandel word; ! enige toestand wat spierinko?rdinasie veroorsaak; ! onbeheerde diabetes melitus; ! gebrekkige gesigsvermo?; ! enige ander siekte of liggaamsgebrek wat my waarskynlik onbekwaam sal maak om `n motorvoertuig van die klas waarom aansoek gedoen word, op doeltreffende wyse te bestuur en te beheer sonder om vir die publiek `n gevaar te wees; en

(c) ek nie verslaaf is aan die gebruik van enige verdowingsmiddel wat `n narkotiese uitwerking het of aan die oormatige gebruik van sterk drank nie;

and therefore, I am medically fit for the purpose of driving a motor vehicle. en daarom is ek medies geskik vir die doeleindes van die bestuur van `n

I declare further that:

motorvoertuig. Ek verklaar verder dat:

(d) this application is accompanied by none/two/four* photographs of myself;

(d) hierdie aansoek vergesel gaan van geen/twee/vier* foto's van myself;

(e) all the particulars furnished by me in this

(e) alle besonderhede wat deur my op hierdie

form are true and correct; and

Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening

vorm verstrek is, waar en korrek is; en

(f) I realise that a false declaration is punishable with a fine or one year imprisonment or both.

Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek

Date

2:0 : Y/J

:: MD

Datum

(f) ek besef dat 'n vals verklaring strafbaar is met 'n boete of een jaar gevangenisstraf of beide.

FOR OFFICE USE ONLY - APPLICATION

NET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEK

Fees paid and receipt number

Photos attached and proof of age Date of medical certificate (if any)

Visual faculty

R ___________ and en

yes no and yes no ja nee en ja nee

2:0 :

:

:

Y/J

MD

medically fit medically unfit medies geskik medies ongeskik

any code only light motor vehicles disqualified enige kode slegs ligte motorvoertuie onbevoeg

Gelde betaal en kwitansienommer

Foto's aangeheg en bewys van ouderdom Datum van mediese sertifikaat

(indien enige)

Gesigsvermo?

Date of application (effective date)

2:0 : Y/J

:

:

MD

Datum van aansoek (effektiewe datum)

MUST BE COMPLETED BY TESTING CENTRE (Authorisation by Examiner or Driving Licences)

MOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD (Magtiging deur Toetsbeampte vir Bestuurslisensies)

Reason Code of first driving licence

absent failed

passed

afwesig nie geslaag nie geslaag

Rede Kode van eerste bestuurslisensie

Restrictions on licence (if any)

none geen

or automatic

propelled by

adapted for physically

of transmission electrical power disabled person

outomatiese deur elektriese ingerig vir liggaamlik

transmissie krag aangedryf gestremde persoon

Beperkings op lisensie (indien enige)

Code of second driving licence*

Kode van tweede bestuurslisensie*

Restrictions on licence (if any)

none geen

or automatic

propelled by

adapted for physically

of transmission electrical power disabled person

outomatiese deur elektriese ingerig vir liggaamlik

transmissie krag aangedryf gestremde persoon

Beperkings op lisensie (indien enige)

Restrictions on driver (if any)

none geen

or with glasses or with an

with glasses or contact lenses

of contract lenses artificial limb and an artificial limb

met `n bril of

met `n

met `n bril of kontaklense en

kontaklense

kunsledemaat met `n kunsledemaat

Beperkings op bestuurder (indien enige)

Date of authorisation of licence(s)

Bar code and date of image scanning sheet

Serial number and authority/country* of issue of submitted licence

2:0 : Y/J

:

:

MD

and

en

:

:

Y/J

and en

:

:

MD

Datum van magtiging van lisensie(s)

Strepiekode en datum van beeldvasleggingsvel

Reeksnommer en owerheid/land* van uitreiking

van voorgelegde lisensie

Infrastructure number of driving licence testing centre and authority code

and

Infrastruktuurnommer van

en

bestuurslisensie-toetssentrum

en owerheidskode

Infrastructure number and

and

signature of examiner for

en

driving licences

Infrastruktuurnommer en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Does person apply simultaneously for further driving licence or professional driving permit

Date of transaction (effective date)

Fees paid and serial number of receipt for issue of driving licence card

yes no ja nee

R ___________

2:0 :

Y/J and en

:

:

MD

Doen persoon terselfdertyd aansoek om verdere bestuurslisensie of professionele bestuurpermit?

Datum van transaksie (effektiewe datum)

Gelde betaal en reeksnommer van kwitansie vir uitreiking van bestuurslisensiekaart

Signature of official(s)

Counter/Toonbank

FOR OFFICE USE ONLY - EYE TEST

Data capturing/Datavaslegging

Handtekening van beampte(s)

NET VIR KANTOORGEBRUIK - OOGTOETS

LIMITATIONS BEPERKINGS CODE/KODE LISENSIE/LI CENCE

SNELLEN RATING/GRADERING

ORTHORATER GESIGSKERPTE VISUAL ACUITY

EXAMINER TOETSBEAMPTE

with glasses/contact lenses met `n bril/kontaklense

without glasses/contact lenses sonder `n bril/kontaklense

A1 A B C1 C EB EC1 EC

DATE: DATUM:

FIELD OF VISION GESIGSVELD

6/60 6/30 6/22 6/15 6/12 6/10 6/9 6/8 6/7 6/6 6/5 6/3 TEMPORAL

TEMPORAAL

20/100 20/100 20/75 20/50 20/40 20/33 20/30 20/28 20/25 20/22 20/15 20/10

NASAL NASAAL

LEFT LINKS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

RIGHT REGS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NUMBER: NOMMER:

NAME: NAAM:

SIGNATURE: HANDTEKENING:

ISSUE OF DRIVING LICENCE

Acknowledgement of receipt of driving licence by driver (signature and date)

Name and signature of official(s)

Counter/Toonbank

UITREIKING VAN BESTUURSLISENSIE

and 2:0 : en

Y/J

:

:

MD

Erkenning van ontvangs van bestuurslisensie deur bestuurder

(handtekening en datum)

Data capturing/Datavaslegging

Naam en handtekening van beampte(s)

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download