SulAmérica Previdência - SulAmerica
SulAmérica Previdência
VGBL – Vida Gerador de Benefício Livre
Proposta de Adesão Individual
|Os campos reticulados serão preenchidos pela Seguradora ou Corretores |
|Status da Proposta |Matrícula na SulAmérica |Número da Proposta |
| | | |
| Inclusão Alteração | | |
|Empresa Averbadora: Federação Nacional dos Corretores de Seguros Privados Capitalização, de Previdência Privada e das Empresas Corretoras de|CNPJ / DV: |
|Seguros - Fenacor |42.564.922/0001-71 |
|Proponente / Responsável Financeiro (Preenchimento obrigatório) |
|Nome Completo: |
|Data de Nascimento |Sexo |Estado Civil |CPF/DV |Número do Documento |
| / / |M F | | | |
|Ocupação |Detalhe da Ocupação |Nº Matricula |Salário Mensal R$ |
| | | | |
|Endereço Residencial |Nº |Complemento |
| | | |
|CEP |Bairro |Cidade |UF |(DDD) / Telefone Residencial |
| | | | | |
|Data de Admissão |(DDD) / Telefone Comercial |Email Comercial |
| / / | | |
|Menor (Preenchimento obrigatório em caso de contratação para titular do plano menor de idade) |
| |
|Nome Completo: |
| CPF / DV |Data de Nascimento /|Sexo |Parentesco com o Responsável Financeiro |
| | / |M F | |
|Envio de informações do plano* |* Obrigatório, se optar pelo envio de informações do plano por meio eletrônico. Email Pessoal: |
|Impresso Eletrônico | |
|Forma de pagamento do Capital Segurado |Data prevista para a concessão do Capital Segurado |
| Renda Mensal Vitalícia de Aposentadoria | / / |
| |Sulagroup Fix 100 V FI |Sulagroup Mix 15 IV FI Multimercado |Sulagroup Mix 30 IV FI Multimercado |
|Composição da Carteira de |Renda Fixa |Processo Susep 15414.001909/2005-11 CNPJ |Processo Susep 15414.001908/2005-69 CNPJ |
|Investimentos |Processo Susep 15414.000780/2004-35 CNPJ |03.077.193/0001-77 TAF 1,5% |04.061.652/0001-97 TAF 1,5% |
| |03.077.322/0001-27 TAF 1,0% | | |
|Prêmio |R$ | % salário |R$ | % salário |R$ | % salário |
|Valor do Capital Segurado |R$ | % salário |R$ | % salário |R$ | % salário |
|Benefícios de Riscos (Proteção Familiar) |
| | | | | | | |
| |Renda por Invalidez |Pensão ao Cônjuge/ |Pensão aos Menores |Pensão por Prazo Certo *|Pecúlio por Morte |Pecúlio por Invalidez |
|Benefícios de |Processo SUSEP |Companheira (o) |Processo SUSEP |Processo SUSEP |Processo SUSEP |Processo SUSEP |
|Risco |15414.004198/2005-29 |Processo SUSEP |15414.004200/2005-60 |15414.002775/2003-86 |15414.004196/2005-30 |15414.003498/2005-91 |
| | |15414.004202/2005-59 | | | | |
|Benefício Valor | | | | | | |
|(R$) | | | | | | |
|Contrib. Mensal | | | | | | |
|Valor (R$) | | | | | | |
| Prêmio Total (Sobrevivência +Risco) R$ |
|Prazo (meses) * |* Preencher com prazo, em meses, para o beneficio contratado de acordo com a tabela do Regulamento (Art. 18) |
|Beneficiário - Nome Completo |Data Nascto. |Parentesco |P. prazo Certo |Pensão Menor |Pecúlio |Dev.Reserva |
|1- | / / | | % | % | % | % |
|2- | / / | | % | % | % | % |
|3- | / / | | % | % | % | % |
|4- | / / | | % | % | % | % |
|Na falta de identificação de beneficiários, será observado o que dispuser a legislação em vigor. |
|Opção Regime Tributário: a opção pelo regime tributário com alíquotas regressivas é irreversível e irretratável. Uma vez escolhido, não poderá ser alterado. A opção pode |
|ser feita até o ultimo dia útil do mês subsequente a contratação. |
|Tabela Progressiva Tabela Regressiva |
|Forma de pagamento - Autorização de cobrança: Débito em Conta-Corrente |
| 033-Santander 237-Bradesco 341-Itaú 001-Banco do Brasil |
|Número da Agência e Dígito. |Número da Conta-corrente e Dígito |Dia de débito |A partir da 1ª parcela? |
| | | | |
| | | | Sim Não |
| Boleto Bancário |Dia escolhido para pagamento: |
|Dados do Corretor - Preenchimento obrigatório |
|Nome do Corretor: |Cód. SUSEP do Corretor: |
|Email: |DDD/Telefone: |
|Estrutura de Produção |
|UOP Emissão: |UOP Negócios: |Estrutura Apoio: |Ação Apoio: |Estrutura Vendas: |
|Autorização: Conhecendo os termos e condições do Contrato/Regulamento do Plano em questão, a Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S.A. : |
|Solicito a minha inclusão no Plano, declarando concordar plenamente com as condições do mesmo, e declaro que efetuarei o pagamento dos prêmios de acordo com a opção |
|descrita acima. |
|Não autorizo a minha inclusão no Plano, por não concordar com as suas condições. |
|Local e Data:_________________________________________________________ / / |
|Assinatura do Proponente |Assinatura Pais / Tutor / Curador |Assinatura da Averbadora |
| _______________________________ | ______________________________ | ________________________________ |
|Declaração Pessoal de Saúde, Risco e Autorização de Cobrança |
|Esta declaração deverá ser preenchida pelo próprio Proponente, em letra cursiva e sem rasuras |
|1. Idade, Peso e Altura. |
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|2. Pratica competições desportivas, paraquedismo ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves que não sejam de linhas regulares? Favor |
|informar qual: |
| |
|3. É portador de alguma moléstia ou doença (inclusive profissional) que o obrigue a consultar médicos, fazer exames ou tomar algum medicamento periodicamente? Em caso |
|afirmativo, favor informar qual é a periodicidade. |
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|4. Já foi submetido a tratamento clínico (inclusive punção ou biopsia), cirúrgico, tratamento com radioterapia, quimioterapia, cobaltoterapia ou de reabilitação em regime|
|de internação (inclusive para tratamento de dependência química de álcool ou droga)? Em caso afirmativo, favor informar quando, onde e motivo. |
|5. É ou foi portador de alguma deficiência de sentidos (visão ou audição), defeitos físicos em membros ou órgãos? Cite-os, indicando o grau de redução funcional e se |
|necessita de auxílio de pessoas, assistência mecânica, óculos ou lentes de contato de grau. |
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|6. Tem diabetes, sofre ou sofreu de hipertensão arterial, tem ou teve problema circulatório ou vascular? Em caso afirmativo informar qual e quando esteve em tratamento. |
| |
|7. Tem ou teve algum problema, ou já realizou exames cardiológicos para detectar alguma doença do coração tal como, angina, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio, |
|doença das válvulas do coração ou outras patologias do coração e suas artérias? |
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|8. Tem ou teve alguma das seguintes situações: Acidente Vascular Cerebral, Doença de Alzheimer, Doença de Parkison, esclerose múltipla, doença neurológica degenerativa, |
|tumores (benigno ou maligno), doença do sangue ou autoimune? Em caso afirmativo, favor informar qual, diagnóstico e tratamento adotado. |
|9. Tem ou teve algum problema pulmonar ou doença psiquiátrica (depressão ou distúrbios de comportamento)? Em caso afirmativo, favor informar qual e o tratamento e |
|medicação adotados. |
|. |
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|10. Tem ou teve problemas nas articulações, nos ossos, nervos ou na coluna (desvios, fraturas ou hérnias de disco)? Em caso afirmativo, favor informar qual e tratamento |
|adotado. |
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|11. Realizou ou está realizando exames específicos para detectar alguma doença nos últimos 5 (cinco) anos, inclusive infectocontagiosas, AIDS ou outras doenças |
|sexualmente transmissíveis, ou para a realização de cirurgia? Em caso afirmativo, especificar o(s) tipo(s) de exame(s), data da realização e o(s) resultado(s). |
|12. Possui outro(s) seguro (s) de vida, acidentes pessoais e/ou plano de previdência em vigor nesta data ou teve alguma proposta recusada ou pendente de aceitação? Em |
|caso afirmativo, especifique os respectivos valores e Seguradoras. |
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|13. Já foi sequestrado ou sofreu ameaças de sequestro ou de morte? |
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|Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde, ao fornecer de próprio punho a Declaração Pessoal de Saúde com informações completas e verdadeiras. Estou ciente|
|de que quaisquer omissões ou falsidades nelas contidas tornarão nula esta proposta, nos termos da Legislação vigente. |
|Concordo que as declarações que prestei sejam utilizadas, em qualquer época, no amparo ou na defesa dos direitos da Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S/A. |
|Concordo, ainda, que sou responsável pela atualização e veracidade dos meus dados cadastrais, bem como do(s) beneficiário(s) indicado(s). |
|Outrossim, autorizo médicos, hospitais, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas a prestar, à Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S/A, informações |
|relacionadas ao meu estado de saúde ou sobre moléstias que eu tenha sofrido ou que eu venha a sofrer, bem como resultados de exames e tratamentos instituídos, |
|isentando-os desde já de qualquer responsabilidade que implique em ofensa ou quebra do sigilo profissional. Autorizo ainda, a Sul América Seguros de Pessoas e Previdência|
|S/A a efetuar a inclusão de todos os meus dados e informações relacionadas ao presente plano, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao |
|mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poderá recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros. Autorizo, também, que |
|o meu corretor de seguros e previdência tenha acesso aos documentos e dados relativos ao presente plano, exceto às movimentações financeiras, saldos e extratos. |
|A qualquer tempo, mediante solicitação à Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S/A, posso alterar a opção de envio de informações relativas ao plano, os |
|beneficiários indicados na proposta de adesão e a distribuição entre os perfis de investimento disponíveis. Estou ciente que se o cálculo da Renda Mensal resultar valor |
|inferior a 1 (um) salário mínimo vigente, a Provisão Matemática de Benefícios a Conceder será paga sob a forma de pagamento único. Desta forma, extinguir-se-ão, |
|definitivamente, todas as obrigações da SulAmérica para com o Segurado e seus Beneficiários. Declaro ainda, que estou ciente que a assinatura desta proposta implica na |
|minha automática adesão aos termos e disposições do(s) Regulamento(s) do(s) Plano(s), dos quais tive prévio e expresso conhecimento. Estou ciente também da política de |
|aplicação dos recursos do(s) Fundo(s) de Investimento Financeiro indicado(s) na proposta e que o início de vigência do(s) benefício(s) de risco subscrito(s) dar-se-á, a |
|partir da data de aceitação da proposta. A Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S/A terá o prazo de 15 (quinze) dias contados da data de protocolo desta proposta |
|de adesão para análise e aceitação da mesma. Caso não seja aceita, o valor do primeiro prêmio será devolvido ao proponente e a proposta cancelada. |
|Local e Data:_______________________________________________________________ / / |
|Assinatura do proponente ____________________________________________________ |
|Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S.A. - CNPJ: 01.704.513/0010-37 - Central de Serviços: 3003 0836 (capitais e regiões metropolitanas) 0800 723 0836 (demais |
|localidades) e SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 970 0250 e 0800 702 2242 (exclusivo aos portadores de necessidades especiais auditivas e de fala). Email: |
|sulapreviempresa@.br. Ouvidoria: Caixa Postal 13738 – Rio de Janeiro – CEP 20210-972 ou pelo site. |
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