DECLARAÇÃO DE POBREZA declaro, nos termos da Lei n° …

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Eu, _____________________________________________________________,

portador do RG ___________________, org. exp. _______ e CPF __________________,

residente na _______________________________________________, n? ________,

complemento

___________________,

bairro___________,

munic?pio

___________________, estado _______________, CEP __________, sob

responsabilidade civil e penal, declaro, nos termos da Lei n? 7.115/83, que sou pobre na

acep??o jur?dica do termo, n?o dispondo de recursos para custear

_______________________________________________________________________

______________ sem preju?zo do sustento pr?prio e da minha fam?lia.

Assim, requeiro a gratuidade prevista na lei.

________________, ______ de ___________ de 20____.

_________________________________ (Assinatura)

................
................

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