Alteraciones tiroideas en la infancia y en la adolescencia. Parte 2 ...

Sociedad Argentina de Pediatr?a Subcomisiones, Comit?s y Grupos de Trabajo

Arch Argent Pediatr 2021;119(1):S8-S16 / S8

Alteraciones tiroideas en la infancia y en la adolescencia. Parte 2: hipotiroidismo

Thyroid disorders in childhood and adolescence. Part 2: Hypothyroidism

Comit? Nacional de Endocrinolog?a de la Sociedad Argentina de Pediatr?a

Correspondencia: Dra. Mar?a S. Rodr?guez Azrak: solazrak@

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 23-12-2019 Aceptado: 12-8-2020

RESUMEN El hipotiroidismo es la disfunci?n tiroidea m?s frecuente, resultante de una disminuci?n de la actividad biol?gica de las hormonas tiroideas en los tejidos. El objetivo es realizar una revisi?n y actualizaci?n del hipotiroidismo adquirido en la infancia y adolescencia con ?nfasis en el hipotiroidismo primario. La causa m?s com?n es la tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocitaria cr?nica. La caracter?stica distintiva es el impacto profundo en el crecimiento esquel?tico, maduraci?n y desarrollo puberal, con potencial repercusi?n en la talla adulta. Los signos y s?ntomas del hipotiroidismo adquirido son similares a los adultos y, en general, no se asocia con compromiso del desarrollo neuromadurativo. La presunci?n cl?nica se confirma con niveles elevados de tirotrofina y disminuidos de tiroxina libre. Las metas del tratamiento incluyen lograr adecuado crecimiento, maduraci?n sexual, desarrollo neuromadurativo y cognitivo ?ptimo. En la mayor?a de los pacientes, el tratamiento de reemplazo revierte los signos y s?ntomas. Palabras clave: hipotiroidismo, enfermedad de Hashimoto, bocio, ni?o, adolescente.

ABSTRACT Hypothyroidism is the most frequent thyroid dysfunction. It is the consequence of a decrease in the biological activity of thyroid hormones in target tissues. The aim of this paper is to review and update acquired hypothyroidism in childhood and adolescence with emphasis on primary hypothyroidism due to its greater frequency. Hashimoto's thyroiditis, also known as chronic lymphocytic thyroiditis, is the most common cause of primary acquired hypothyroidism. The distinctive feature is the profound impact on skeletal growth, maturation, and pubertal development, with potential implications on adult height. Signs and symptoms of acquired hypothyroidism are similar to those reported in adults and are generally not associated with neurodevelopmental impairment. Biochemical

confirmation of primary hypothyroidism requires the finding of elevated thyrophine and decreased free thyroxine levels. Treatment goals are to achieve normal growth and maturation as well as cognitive development. In most of the patients, replacement treatment reverses symptoms and signs of hypothyroidism and may decrease goiter size. Key words: hypothyroidism, Hashimoto disease, goiter, child, adolescent.



C?mo citar: Comit? Nacional de Endocrinolog?a. Alteraciones tiroideas en la infancia y en la adolescencia. Parte 2: hipotiroidismo. Arch Argent Pediatr 2021;119(1):S8-S16.

GENERALIDADES Durante la infancia, las hormonas

tiroideas juegan un rol cr?tico en el crecimiento, desarrollo y metabolismo, pues modulan la funci?n de la mayor?a de los sistemas del organismo. Las consecuencias de sus alteraciones incluyen efectos a nivel cardiovascular, neurol?gico, cognitivo, gastrointestinal y metab?lico.

La disfunci?n tiroidea en el ni?o y en el adolescente puede tener m?ltiples causas, de las cuales la m?s frecuente es la enfermedad autoinmune. Esta engloba un amplio espectro de disfunciones, que comprenden desde el hipotiroidismo, frecuentemente, asociado a la tiroiditis linfocitaria cr?nica (TLC) hasta el

Dr. Guillermo Alonso, Dra. Andrea Arcari, Dra. Sonia V. Bengolea, Dra. Elisabeth Boulgourdjian, Dra. Mariana Costanzo, Dra. Silvia D?Amato, Dra. Ana Keselman, Dra. Silvia Martin, Dra. Viviana R. Pipman, Dra. Mar?a S. Rodr?guez Azrak, Dra. Clara Valeri.

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hipertiroidismo de la enfermedad de Graves (EG), y es mucho m?s frecuente la TLC (relaci?n 7 : 3).1

El objetivo de esta publicaci?n es realizar una revisi?n y actualizaci?n de la disfunci?n tiroidea en la poblaci?n infantil para su detecci?n y derivaci?n temprana al endocrin?logo. En esta segunda parte, se actualizar? sobre hipotiroidismo en la infancia y en la adolescencia.

INTRODUCCI?N El hipotiroidismo primario es la disfunci?n

tiroidea m?s frecuente, resultante de una disminuci?n de la actividad biol?gica de las hormonas tiroideas en los tejidos. Es causado por una alteraci?n org?nica o funcional de la gl?ndula tiroides, que provoca d?ficit en la producci?n y secreci?n de hormonas tiroideas: tiroxina (T4), tiroxina libre (T4L), triyodotironina (T3). Otras causas de hipotiroidismo adquirido son menos frecuentes e incluyen al hipotiroidismo hipot?lamo-hipofisario, secundario o central1 causado por una deficiencia en la estimulaci?n tiroidea por la tirotrofina hipofisaria (thyroid stimulating hormone; TSH, por sus siglas en ingl?s), a la resistencia a la acci?n de las hormonas tiroideas (hipotiroidismo perif?rico) y a la acelerada degradaci?n de estas en los tejidos (hipotiroidismo por consumo).2

Seg?n el momento de presentaci?n, puede clasificarse en cong?nito y adquirido. El hipotiroidismo cong?nito se presenta desde el nacimiento y tiene una extraordinaria importancia por su potencial repercusi?n sobre el desarrollo intelectual. En la Argentina, desde la d?cada del 80 (Ley Nacional 23413 sancionada en octubre de 1986 con posteriores modificaciones y reglamentaciones), es obligatoria y universal la realizaci?n de la pesquisa neonatal para la detecci?n, entre otras enfermedades, del hipotiroidismo cong?nito primario. La determinaci?n de TSH permite el diagn?stico precoz y su tratamiento temprano, lo que evita el desarrollo de hipotiroidismo franco con repercusi?n en el desarrollo mental.3

Si el comienzo es m?s tard?o, luego de un per?odo de normalidad, se denomina hipotiroidismo adquirido. En general, no se asocia a retraso mental, con la excepci?n de aquellos cuadros que se presentan en los primeros dos-tres a?os de vida. Sin embargo, si no es detectado y tratado durante un tiempo prolongado y, en especial, si es grave, puede generar disfunci?n cognitiva, alteraciones de la atenci?n, concentraci?n, percepci?n, funci?n

psicomotriz y memoria.4 La caracter?stica distintiva del hipotiroidismo durante la infancia y la adolescencia es el impacto profundo en el crecimiento esquel?tico, la maduraci?n y el desarrollo puberal, con potencial repercusi?n en la talla adulta.5,6

Si bien el objetivo de esta publicaci?n es realizar una revisi?n y actualizaci?n del hipotiroidismo primario adquirido en la infancia y en la adolescencia, es importante tener en cuenta que el hipotiroidismo en los lactantes y en los ni?os peque?os puede deberse a causas cong?nitas primarias o centrales no diagnosticadas en el per?odo neonatal: ? Disgenesia tiroidea (tiroides ect?pica lingual,

hipoplasia) o errores en la bios?ntesis de las hormonas tiroideas (disenzim?ticos o dishormonogenesis). Aunque, generalmente, se detectan en la pesquisa neonatal, puede ocurrir que, luego de un per?odo de eutiroidismo, se produzca una ca?da de la producci?n hormonal y se manifieste el hipotiroidismo durante los primeros tres a?os de vida.7 ? Hipotiroidismo central gen?tico. En general, se asocia al d?ficit de otras hormonas hipofisarias, ya sea debido a mutaciones de genes involucrados en el desarrollo embrionario temprano de la gl?ndula hipofisaria, asociado o no a otras malformaciones (LHX3, LHX4 y HESX1), o a mutaciones de genes en el desarrollo tard?o (PROP1, POU1F1).8 Mucho menos frecuente es el hipotiroidismo cong?nito central aislado, con gravedad variable debido a mutaciones del receptor de hormona liberadora de tirotrofina (thyrotropin-releasing hormone; TRH, por sus siglas en ingl?s), de la subunidad -TSH, IGSF1 o TBL1X.9 Este tipo de hipotiroidismo no es detectado por los programas de pesquisa basados exclusivamente en la medici?n de TSH.10

HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO Epidemiolog?a y etiolog?a

El hipotiroidismo es de origen primario en el 99 % de los casos.2 La clasificaci?n de su etiolog?a puede verse en la Tabla 1.

La tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocitaria cr?nica (TLC) es la alteraci?n autoinmune m?s frecuente y la causa m?s com?n de hipotiroidismo adquirido tanto en adultos como en ni?os y adolescentes.11 Su incidencia var?a seg?n la etnia, el sexo y la ubicaci?n geogr?fica;11 es del 1,2 % en los ni?os y

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en los adolescentes en Estados Unidos, y es m?s frecuente en el sexo femenino (relaci?n F/M: 4-5/1).12 Suele presentarse con mayor frecuencia entre los 8 y los 15 a?os de edad, y es excepcional antes de los 5 a?os.13 En el 30-40 % de los casos, hay antecedentes familiares de patolog?a tiroidea.14

La TLC es una t?pica enfermedad autoinmune ?rgano-espec?fica. La enfermedad tiroidea autoinmune puede manifestarse como TLC y como enfermedad de Graves (EG, publicado en "Parte 1"). En su fisiopatogenia, se han involucrado factores autoinmunes, gen?ticos

y ambientales (Figura 1). Algunos de estos factores son compartidos con la EG. Tanto la EG como la TLC pueden presentarse en una familia; incluso pueden coexistir en la misma gl?ndula. En algunos individuos, la enfermedad tiroidea autoinmune se presenta como EG y, espont?neamente, evoluciona hacia TLC, mientras lo contrario es mucho menos frecuente.

Existe asociaci?n entre TLC y otras enfermedades autoinmunes, como vitiligo, enfermedad cel?aca, diabetes mellitus, alopecia areata, y puede tambi?n presentarse como parte

Tabla 1. Etiolog?a del hipotiroidismo adquirido

Hipotiroidismo primario

Autoinmune ? Tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocitaria cr?nica (TLC): formas bociosas o atr?ficas.

Deficiencia de yodo (< 50 g/d?a) Inducida por drogas

? Bloqueantes de la s?ntesis de hormonas tiroideas (litio, yodo, etc.). ? Destructiva (inhibidores de tirosin-quinasa, interfer?n , etc.). ? Otras: amiodarona. Posablativa ? Quir?rgica. ? I131 en el tratamiento de enfermedad tiroidea. ? Radiaci?n secundaria a enfermedad no tiroidea (radioterapia en la regi?n de la cabeza o el cuello). Infiltrativa: sarcoidosis, hemocromatosis, etc.

Hipotiroidismo central (secundario o terciario)

Lesiones hipot?lamo-hipofisarias ? Invasivas: craneofaringiomas, adenomas hipofisarios, meningiomas, gliomas. ? Inflamatorias. ? Infecciosas. ? Infiltrativas.

Postratamiento: cirug?a, radiaci?n, drogas (somatostatina, dopamina, glucocorticoides, coca?na, carbamazepina, oxcarbazepina, ligando selectivo del receptor de retinoides). Otras: traumatismo, idiop?tico.

Figura 1. Fisiopatolog?a de la tiroiditis linfocitaria cr?nica

Fisiopatolog?a multifactorial

Factores inmunol?gicos Falla de la tolerancia o vigilancia inmunol?gica ? Activaci?n de linfocitos T helper CD4

i

Anticuerpos antitiroideos contra: Ant?genos tiroideos diana

? Tiroperoxidasa (TPG) ? Tiroglobulina (Tg) ? Receptor de TSH

? Activaci?n de linfocitos T CD 8 i

Apoptosis celular

Factores gen?ticos ? Antecedentes familiares en el 30-50 % ? Mayor asociaci?n

Cromosomopat?as: s?ndrome de Down, s?ndrome de Turner

Factores ambientales ? Bifenilos policlorados ? Infecciones virales, bacterianas ? Yodo en la dieta ? Drogas (INF , amiodarona,

litio y antiepil?pticos: fenobarbital, carbamazepina, ?cido valproico)

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del s?ndrome poliglandular tipo I y II. La TLC es frecuente en ciertas cromosomopat?as, como el s?ndrome de Down y el s?ndrome de Turner, que presentan mayor riesgo de enfermedades autoinmunes.15,16

Otras de las causas importantes de hipotiroidismo a nivel mundial es la deficiencia de yodo.17 Su incidencia ha disminuido notablemente con el suplemento de yodo en la sal y los alimentos. Cuando el aporte de yodo es menor de 50 ?g/d?a, disminuye el contenido de yodo en la gl?ndula tiroides, y se produce una aceleraci?n de todas las etapas del metabolismo intratiroideo del yodo, con bajo nivel de yodaci?n de la tiroglobulina y una reducci?n de la s?ntesis de yodotironinas con el siguiente patr?n hormonal: T4 baja, TSH elevada y T3 normal o elevada. La estimulaci?n cr?nica de TSH da lugar al bocio.

Con respecto a los f?rmacos que pueden alterar los niveles de hormonas tiroideas, la mayor?a act?an modificando su uni?n a las prote?nas transportadoras sin alterar los niveles de TSH, habitualmente, despu?s de un per?odo de adaptaci?n.18 Sin embargo, hay un grupo de drogas que pueden provocar tiroiditis inducida por f?rmacos. Se puede manifestar cl?nicamente como hipertiroidismo o hipotiroidismo y se encuentra vinculada a drogas que pueden actuar por distintos mecanismos, como la sobrecarga yodada (ej.: amiodarona), la expresi?n de ant?genos tiroideos que desencadenan una repuesta autoinmune (ej.: interfer?n ) o la depleci?n de selenoprote?nas (valproato).7

El hipotiroidismo posterior a la tiroidectom?a por hipertiroidismo o c?ncer de tiroides es raro en ni?os. La extirpaci?n involuntaria de tejido tiroideo ect?pico durante la resecci?n de un quiste tirogloso puede tambi?n ocasionar hipotiroidismo. Por este motivo, antes de la intervenci?n quir?rgica del quiste, se debe realizar una ecograf?a o un centellograma para la adecuada identificaci?n de la ubicaci?n del tejido tiroideo.19

La radioterapia externa secundaria a la enfermedad no tiroidea, como en el caso de tumores de la cabeza y el cuello, enfermedad de Hodgkin o pretrasplante de m?dula ?sea (dosis mayores de 10 Gy),20 y el yodo radioactivo (I131) como tratamiento del hipertiroidismo pueden ocasionar hipotiroidismo. Otras causas m?s raras son la infiltraci?n del tejido tiroideo (leucemia, histiocitosis, sarcoidosis y hemocromatosis) y los dep?sitos de cristales de cistina (cistinosis).

El hipotiroidismo central adquirido est? t?picamente asociado con otras deficiencias

hormonales hipofisarias; rara vez, es la primera manifestaci?n de la enfermedad hipot?lamohipofisaria. Los antecedentes personales, como radioterapia, consumo de drogas, cirug?as o patolog?a del sistema nervioso central, son relevantes y, sumados a la presencia de alteraciones visuales y cefaleas, orientan al diagn?stico.

Manifestaciones cl?nicas El cuadro cl?nico puede ser muy variable

al momento del diagn?stico, ya que los signos y s?ntomas dependen de la gravedad y de la duraci?n del hipotiroidismo. M?s all? de los efectos en el crecimiento, en la maduraci?n y en la pubertad, los signos y s?ntomas del hipotiroidismo en los ni?os y en los adolescentes son similares a los de los adultos. Es frecuente la presencia de s?ntomas leves, inespec?ficos y no patognom?nicos. La aparici?n de un s?ntoma no habitual puede orientar al diagn?stico de hipotiroidismo y, en ese caso, revertir? con el tratamiento.4

Las manifestaciones cl?nicas del hipotiroidismo abarcan numerosos ?rganos y sistemas (Tabla 2). Entre los signos y s?ntomas que m?s se destacan, se encuentran el retardo de crecimiento (que se asocia a retraso en la maduraci?n esquel?tica), el cansancio o sensaci?n de falta de energ?a, mal rendimiento escolar, constipaci?n, sequedad de la piel, tendencia al fr?o y retraso en la dentici?n. El hipotiroidismo grave puede presentarse con un cuadro que incluye

Tabla 2. Signos y s?ntomas de hipotiroidismo

? Bocio. ? Fatiga, letargia, somnolencia, depresi?n. ? Piel seca, fr?a, gruesa con palidez. ? Pelo y u?as quebradizas. ? Constipaci?n. ? Retraso de crecimiento. ? Retraso puberal. ? Pseudopubertad precoz. ? Retraso de la edad ?sea. ? Retraso en la erupci?n dentaria. ? Retraso en pautas psicomotoras. ? Bradipsiquia. ? Facies abotagada. ? Anorexia. ? Intolerancia al fr?o. ? Trastornos menstruales. ? Mixedema (edema de manos y pies). ? Hipoton?a, hiporreflexia. ? Miopat?a e hipertrofia muscular. ? Calambres. ? Bradicardia, hipotensi?n. ? Derrame peric?rdico.

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facies abotagada, cabello ralo y quebradizo o incluso p?rdida de este, hipotermia, bradicardia, bradipsiquia, somnolencia, hipotensi?n sist?lica con aumento de la tensi?n arterial diast?lica, retraso en la relajaci?n de los reflejos tendinosos profundos, mixedema, debilidad muscular y pseudohipertrofia. Dejado a su libre evoluci?n, puede ocasionar coma mixedematoso, derrame pleural y peric?rdico, hipoglucemia e hiponatremia.9,11

El hipotiroidismo adquirido, en general, no se asocia con compromiso del desarrollo neuromadurativo. Sin embargo, como se mencion? previamente, este puede verse comprometido cuando el hipotiroidismo se presenta en los primeros a?os de vida.

El hipotiroidismo grave ocasiona una abrupta desaceleraci?n en la ganancia de talla coincidente con el aumento relativo de peso, que es secundario al mixedema y no al aumento del tejido adiposo. Muchas veces, se eval?a la funci?n tiroidea en ni?os con obesidad ex?gena; sin embargo, es importante destacar que estos ?ltimos no presentan compromiso en la velocidad de crecimiento ni retraso en la maduraci?n esquel?tica, como sucede en el hipotiroidismo.7

Frecuentemente, el hipotiroidismo se asocia a retraso puberal y, en las adolescentes, a alteraciones menstruales.9 No obstante, algunas ni?as presentan telarca temprana, a veces, incluso menarca, asociada a galactorrea, ausencia de vello pubiano y ovarios de aspecto multiqu?stico, conocido como s?ndrome de Van WykGrumbach.21 En los varones, puede encontrarse macroorquidismo.22 En raros casos, menos del 10 % de los pacientes puede presentarse con una fase inicial de tirotoxicosis, que dura 1-2

meses, llamada hashitoxicosis (producida por la liberaci?n de hormona preformada), que, finalmente, evoluciona al hipotiroidismo.13

Ante la presencia de signos y s?ntomas de hipotiroidismo, debe determinarse el tama?o glandular. Con este fin, es de utilidad comparar los l?bulos tiroideos con la falange distal del pulgar del ni?o, llamado "calibraci?n individual", y, si son de mayor tama?o, se est? en presencia de bocio.7 Este es un signo caracter?stico de la TLC y es sim?trico, difuso y firme ante la palpaci?n.12 La TLC puede, ocasionalmente, presentarse sin bocio, que se denomina tiroiditis atr?fica, la cual es m?s frecuente en los ni?os que en los adultos.23 Si no lograra palparse la gl?ndula tiroidea en su localizaci?n habitual, deber?n examinarse cuidadosamente las fauces y la l?nea media del cuello en b?squeda de localizaci?n tiroidea ect?pica7 (ej.: tiroides lingual ubicada en la base de la lengua).

DIAGN?STICO El diagn?stico se basa en la evaluaci?n conjunta

de las manifestaciones cl?nicas, los estudios bioqu?micos y las im?genes complementarias. La evaluaci?n de la funci?n tiroidea incluye la medici?n de las hormonas: TSH, T4, T4L y T3, y de los anticuerpos antitiroideos: antitiroperoxidasa y antitiroglobulina. Es muy importante tener en cuenta que los valores de referencia para las determinaciones var?an seg?n la edad y el m?todo bioqu?mico.

En general, la TSH es el par?metro que mejor refleja la funci?n tiroidea. La presunci?n cl?nica de hipotiroidismo primario se confirma con niveles elevados de TSH y disminuidos de T4L (Figura 2). Los valores de TSH de entre 5 y

Figura 2. Evaluaci?n de laboratorio de hipotiroidismo Tirotrofina (TSH)-tiroxina libre (T4L)

TSH h T4L i

TSH h T4L normal

TSH i/normal/h lelveeve T4L i

TSH normal T4L normal

Hipotiroidismo primario

Hipotiroidismo subcl?nico

Hipotiroidismo central

Normal

Adaptado de Ladenson PW. Diagnosis of Hypothyroidism. In Braverman LE, Cooper DS (ed.). Werner & Ingbar`s: The thyroid: a fundamental and clinical text. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:609.

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