Governo do Estado de Mato Grosso do Sul



FICHA DE CADASTRO PARA IMPLANTAÇÃO

***(Este documento deverá ser obrigatoriamente digitado) ***

|****NÃO PREENCHER**** |

|Matrícula: |

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|Categoria: Programa Vale Universidade |

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|Data de início do estágio / admissão: ____/_____/_____ |

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|X |

|Ident| |

|ifica|Nome Completo: |

|ção | |

|Pesso| |

|a | |

|Físic|Nome Social se houver: |

|a | |

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| |Universidade |

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| |Cidade do Campus: |

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| |Filiação: |

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| |Mãe |

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| |Pai |

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| |X |

|Dados| |

|Pesso|Estudante: Sim |

|ais | |

| |Grau de Instrução: |

| |Superior Incompleto (__) Curso: |

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| |Superior Completo (__) Curso: |

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| |Data de Nascimento: __/__/____ Sexo: Masculino (__) Feminino (__) |

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| |Cor: Branco (__) Negro (__) Mulato (__) Pardo (__) Amarelo (__) |

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| |Naturalidade: |

| |UF: |

| |Nacionalidade: |

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| |Estado Civil: |

| |Solteiro (a) (__) Casado(a) (__) União estável (__) Separado(a) (__) Divorciado(a) (__) Viúvo(a) (__) |

| |Doador: Sim (__) Não (__) |

| |Grupo Sanguíneo: A (__) B (__) O (__) AB (__) Fator RH: (+ ou -) _______________ (Preenchimento opcional) |

|Ender| |

|eço/C|CEP |

|ontat| |

|o | |

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| |Endereço |

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| |Número |

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| |Complemento: (apto/casa) |

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| |Bairro: |

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| |Cidade: |

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| |Estado |

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| |Telefone Residencial: ( 67 ) Celular: ( 67 ) |

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| |E-mail Pessoal: |

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|Docum| |

|entos|C.P.F. |

|Pesso| |

|ais | |

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| |PIS/PASEP/NIS |

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| |SUS |

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| |Número do Título de Eleitor |

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| |Zona |

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| |Seção: |

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| |Data de Emissão do Título de Eleitor |

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| |______/______/______ |

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| |R.G. |

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| |UF |

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| |Órgão Emissor: |

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| |Data de Emissão: |

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| |_____/_____/_____ |

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| |Carteira de Trabalho- CTPS Nº |

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| |Série: |

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| |UF |

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| |Certificado de Reservista |

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| |Série: |

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| |Região: |

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| |Certidão de Nascimento ou Casamento: |

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| |Modelo Novo: (__) |

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| |Certidão Modelo Antigo: (__) |

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| |Número: |

| |Folha: |

| |Livro: |

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| |x |

|Dados| |

|Bancá|Tipo de Pagamento: |

|rios |DEPÓSITO EM CONTA CORRENTE |

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| |Nome Banco: BANCO DO BRASIL _______________________________________________________________________ |

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| |Nº Banco: |

| |001 |

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| |Agência: |

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| |--- |

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| |Conta: |

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| |--- |

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|Declaração |

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|Declaro, para os devidos efeitos, que as informações aqui prestadas correspondem à expressão da verdade, comprometendo-me a comprová-las quando solicitado, sob pena da |

|aplicação de sanções administrativas e/ou penais cabíveis. |

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|Data: __/__/____ _____________________________________ |

|Assinatura do (a) acadêmico (a) |

(Anexar cópias dos seguintes documentos legíveis)

Cópia do comprovante de residência ( )

Cópia do RG ( )

Cópia do CPF ( )

Cópia do NIS ou PIS ( )

Cópia do título de eleitor ( )

Cópia do extrato da conta corrente Banco do Brasil ( )

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