Governo do Estado de Mato Grosso do Sul
FICHA DE CADASTRO PARA IMPLANTAÇÃO
***(Este documento deverá ser obrigatoriamente digitado) ***
|****NÃO PREENCHER**** |
|Matrícula: |
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|Categoria: Programa Vale Universidade |
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|Data de início do estágio / admissão: ____/_____/_____ |
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|X |
|Ident| |
|ifica|Nome Completo: |
|ção | |
|Pesso| |
|a | |
|Físic|Nome Social se houver: |
|a | |
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| |Universidade |
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| |Filiação: |
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| |Mãe |
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| |Pai |
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| |X |
|Dados| |
|Pesso|Estudante: Sim |
|ais | |
| |Grau de Instrução: |
| |Superior Incompleto (__) Curso: |
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| |Superior Completo (__) Curso: |
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| |Data de Nascimento: __/__/____ Sexo: Masculino (__) Feminino (__) |
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| |Cor: Branco (__) Negro (__) Mulato (__) Pardo (__) Amarelo (__) |
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| |Naturalidade: |
| |UF: |
| |Nacionalidade: |
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| |Estado Civil: |
| |Solteiro (a) (__) Casado(a) (__) União estável (__) Separado(a) (__) Divorciado(a) (__) Viúvo(a) (__) |
| |Doador: Sim (__) Não (__) |
| |Grupo Sanguíneo: A (__) B (__) O (__) AB (__) Fator RH: (+ ou -) _______________ (Preenchimento opcional) |
|Ender| |
|eço/C|CEP |
|ontat| |
|o | |
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| |Endereço |
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| |Número |
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| |Complemento: (apto/casa) |
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| |Bairro: |
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| |Cidade: |
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| |Estado |
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| |Telefone Residencial: ( 67 ) Celular: ( 67 ) |
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| |E-mail Pessoal: |
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|Docum| |
|entos|C.P.F. |
|Pesso| |
|ais | |
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| |PIS/PASEP/NIS |
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| |SUS |
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| |Número do Título de Eleitor |
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| |Zona |
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| |Seção: |
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| |Data de Emissão do Título de Eleitor |
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| |______/______/______ |
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| |R.G. |
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| |UF |
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| |Órgão Emissor: |
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| |Data de Emissão: |
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| |_____/_____/_____ |
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| |Carteira de Trabalho- CTPS Nº |
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| |Série: |
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| |UF |
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| |Certificado de Reservista |
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| |Série: |
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| |Região: |
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| |Certidão de Nascimento ou Casamento: |
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| |Modelo Novo: (__) |
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| |Certidão Modelo Antigo: (__) |
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| |Número: |
| |Folha: |
| |Livro: |
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| |x |
|Dados| |
|Bancá|Tipo de Pagamento: |
|rios |DEPÓSITO EM CONTA CORRENTE |
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| |Nome Banco: BANCO DO BRASIL _______________________________________________________________________ |
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| |Nº Banco: |
| |001 |
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| |Agência: |
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| |--- |
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| |Conta: |
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| |--- |
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|Declaração |
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|Declaro, para os devidos efeitos, que as informações aqui prestadas correspondem à expressão da verdade, comprometendo-me a comprová-las quando solicitado, sob pena da |
|aplicação de sanções administrativas e/ou penais cabíveis. |
| |
|Data: __/__/____ _____________________________________ |
|Assinatura do (a) acadêmico (a) |
(Anexar cópias dos seguintes documentos legíveis)
Cópia do comprovante de residência ( )
Cópia do RG ( )
Cópia do CPF ( )
Cópia do NIS ou PIS ( )
Cópia do título de eleitor ( )
Cópia do extrato da conta corrente Banco do Brasil ( )
................
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