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FICHA DE INSCRIÇÃO

3º FÓRUM INTERNACIONAL

GESTÃO DE CULTURA, LIDERANÇA E COMPORTAMENTOS EM SEGURANÇA

18 E 19 DE OUTUBRO DE 2018 – LIMA, PERÚ

Participante

(É obrigatório preencher todos os dados)

Nome_____________________________________Sobrenome____________________________

Nacionalidade________________________ DNI / CPF / Passaporte__________________________

Cargo___________________________________________________________________________

Empresa__________________________________________Rubro__________________________

Endereço _________________________________________ Barrio _________________________

Cidade _______________________ Código Postal ______________País _____________________

Email _______________________________________________Telefone _____________________

Os dados para a credencial

Nome________________________________Sobrenome_________________________________

Empresa_________________________________________________________________________

Interesses (Indicar os temas de interesse)

Segurança Industrial Saúde Ocupacional

Meio Ambiente Comunidades

Sistemas de Gestão HSE Cultura

Comunicação Software

SBC (Segurança Baseado em Comportamento) Outros ___________________________

Para os Membros do IBRAM será feito um desconto de 20% do Preço de Inscrição, anexar uma cópia do seu cartão de associado para efetivar o desconto.

Inscrição (Plenária 18 e 19 de outubro de 2018)

Registro (preços em reais - não incluem Impostos)

|R$ 3,700.00 até 31 de agosto de 2018. |

|R$ 4,800.00 de 1º de setembro a 30 de agosto de 2018. |

|R$ 5,500.00 de 1 de outubro de 2018. |

| |

|Investimento para estudantes e professores R$ 2,200.00 * |

|* Envie junto com o formulário do documento de acreditação. |

| |

|Inclui: |

| |

|• Material, diploma, almoços, coquetel e coffee breaks. |

|• Não inclui passagem aérea, hospedagem ou qualquer alimento que não faça parte do evento. * |

|• Valor do investimento não inclui imposto. |

| |

|* Passagem aérea e hospedagem solicite um orçamento para o e-mail eventos@ |

| |

Inscrição (Workshops 17 de outubro de 2018)

R$ 375.00 até 30 de setembro de 2018

Inclui:

• O valor é para cada workshop de 2 horas cada umo.

• Material, diploma e coffee break.

• Valor do investimento não inclui imposto.

Marque com x o workshop que vá participar de 17 de outubro de 2018.

1. Autodiagnostico da Cultura de Segurança. [pic]

2. Gerenciamento de Erros Humanos. [pic]

3. Segurança Comportamental e Gerenciamento de Dados. [pic]

Importante:

• Disponibilidade por workshop é de apenas 20 participantes.

• Os interessados ​​nos três workshops receberão um desconto especial.

• No dia 17 de outubro, das 19 às 20 horas, o COCKTAIL DE BOAS-VINDAS será realizado.

Faturamento:

Nota Fiscal Recibo USD______________ Preço total

Empresa_____________________________________ CNPJ________________________________

Endereço ________________________________________________________________________

Importante

• A Nota Fiscal será emitida por a empresa parceira em Brasil de Hsec Consulting em esta oportunidade Edgard Duarte Consultores Associados Ltda de Brasil CNPJ: 03 530 485 / 0001-13.

• As taxas de serviço bancárias ficam a cargo do participante e da empresa.

• Por favor, anexar cópia do depósito ou transferência, indicando o número e nome do participante e / ou empresa para Edgard Duarte Consultores Associados Ltda através do telfax 31- 32230381 ou 31- 32847079

• HSEC CONSULTING SAC não é responsável por depósitos não indicado.

Pagamento

Transferência bancária Depósito em conta corrente Tarjeta de crédito

Conta Edgard Duarte Consultores Associados Ltda - Brasil

Banco Bradesco - 237

Conta Corrente: 7291-5

Agência Anchieta – No 2714. 6

Endereço - Av Francisco Deslandes 823, Bairro Anchieta – Belo Horizonte,

MG - CEP 30310-530.

Edgard Duarte Consultores Associados Ltda

Endereço

Rua Grão Mogol 333 loja 01 – Carmo, Belo Horizonte MG, CEP 30310-010

Tel. Contato 31- 991180381 e com Kelly 31-993910203

Conta Hsec Consulting - Perú

Banco Scotiabank – Perú

Conta Corrente ME: 000-4665855

Conta Corrente ME a nome de Hsec Consulting SA.

SWIFT: BSUDPEPL

Endereço: AV DIONISIO DERTEANO 102 - SAN ISIDRO, LIMA27, PERÚ - CODIGO POSTAL: 1235

TELEFONE: 511-2116000 - EMAIL: scotiaenlinia@.pe

• Ao enviar o comprovante de pagamento será a emissão da nota fiscal o recebo e confirmação da inscrição do evento.

• Qualquer outra forma de pagamento será realizada a coordenação previa com Ana Lucia Portela. *

* Contate para procedimento:

• PERÚ: (51) (1) 348-2161 | (51) (1) 997141695 - Lourdes Diaz: ldiaz@

• BRASIL: (55) (31) 3463-3477 | (55) (31) 99263 4567 - Ana Lucia Portela: analucia@.br

Este formulário não será processado se você não obtiver acompanhada do pagamento solicitado e os documentos devidamente identificados

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