Diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo ...

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Diagn?stico y tratamiento del dolor abdominal agudo (abdomen agudo) en Urgencias

Jos? Antonio Alonso Cadenas, Mercedes de la Torre Esp?

El dolor abdominal agudo (DAA) es una situaci?n cl?nica definida por la presencia de s?ntomas abdominales, fundamentalmente dolor, de menos de un mes de evoluci?n. Dentro de este es imprescindible diferenciar el "abdomen agudo" (AA) que se caracteriza por tener una evoluci?n generalmente inferior a 48-72 horas, ser constante, intenso, acompa?arse de afectaci?n del estado general y de una palpaci?n abdominal dolorosa. A la llegada del paciente a Urgencias se debe proceder con la evaluaci?n y estabilizaci?n inicial, utilizando el Tri?ngulo de Evaluaci?n Pedi?trica y la secuencia ABCDE. El diagn?stico se basa en la historia y exploraci?n f?sica pero seg?n la sospecha cl?nica pueden ser necesarias algunas pruebas complementarias. El tratamiento depende de la patolog?a subyacente, pudiendo ser m?dico o quir?rgico. El principal objetivo es diagnosticar los procesos que requieren tratamiento urgente (quir?rgico o no): los m?s frecuentes en pediatr?a son la apendicitis en el ni?o mayor (> 5 a?os) y la invaginaci?n en el lactante (< 2 a?os). Palabras clave: dolor abdominal agudo, apendicitis, invaginaci?n.

Acute abdominal pain (AAP) is defined as the clinical situation with abdominal symptoms, basically pain, less than a month. It is important to distinguish "acute abdomen" (AA) is characterized by its clinical development lower than 48-72 hours, continuous, severe with affectation general condition and painful abdominal palpation. Upon arrival of the patient in the emergency department, initial evaluation and stabilization should be carried out, using the pediatric evaluation triangle and the ABCDE sequence. The diagnosis is based upon a history and physical examination but according to clinical suspicion could be necessary some follow-up tests. The treatment will depend on the underlying disease, could be medical o surgical. The main goal is diagnose the procedures which need emergency treatment (surgical or not): the most frequent ones in Pediatrics are appendicitis in child (>5 years) and intussusception in infant ( 5 a?os) y la invaginaci?n en el lactante (< 2 a?os). La apendicitis aguda en los ni?os menores de 5 a?os puede tener una presentaci?n menos caracter?stica y una progresi?n m?s r?pida de la infecci?n a formas complicadas, y la invaginaci?n puede manifestarse con cuadros de letargia, hipoton?a, debilidad aguda, alteraci?n brusca del nivel de consciencia y/o episodios parox?sticos, aunque no exista ninguno de los signos cl?sicos de presentaci?n de la enfermedad.

DIAGN?STICO Y EVALUACI?N DE LA GRAVEDAD (Figura 1)

La anamnesis junto con la exploraci?n f?sica general, prestando especial atenci?n a los signos de patolog?a abdominal, ayudan a dirigir el estudio diagn?stico

y a evitar pruebas complementarias innecesarias. A la llegada del paciente a Urgencias se debe

proceder con la evaluaci?n y estabilizaci?n inicial mediante el Tri?ngulo de Evaluaci?n Pedi?trica y la secuencia ABCDE. Ante una situaci?n de disfunci?n del SNC (por dolor o mala perfusi?n cerebral) o shock (compensado o descompensado), se debe proceder a la estabilizaci?n del paciente (ABCDE), antes de realizar la historia y exploraci?n detalladas, proporcionando ox?geno en los casos necesarios, midiendo las constantes vitales, y canalizando una v?a venosa perif?rica para realizar una glucemia capilar y administrar l?quidos intravenosos. Tambi?n es prioritario valorar el dolor mediante una escala adaptada a la edad del paciente para administrar el tratamiento analg?sico m?s adecuado.

Una vez realizada la primera evaluaci?n1, 2, e iniciadas si son precisas las medidas de soporte, se debe recoger informaci?n sobre los antecedentes personales (episodios anteriores similares, cirug?as abdominales previas, traumatismos, alimentos consumidos, enfermedades de base [p. ej., drepanocitosis]), alergias o intolerancias conocidas y medicaci?n administrada.

En la anamnesis se preguntar? sobre las caracter?sticas del dolor: si es localizado o generalizado, continuo o c?lico y su intensidad. Habitualmente, el dolor abdominal inespec?fico es leve, periumbilical y de tipo c?lico. Un dolor persistente, de varias horas de evoluci?n (> 6 horas) e intensidad creciente orientar? hacia patolog?a org?nica. Si adem?s, se encuentra localizado y fijo en una zona particular del abdomen, ir? a favor de que la patolog?a sea quir?rgica (apendicitis, torsi?n ov?rica o testicular, invaginaci?n intestinal). El dolor tipo c?lico est? relacionado habitualmente con patolog?a m?dica no quir?rgica (dolor abdominal funcional, gastroenteritis, adenitis mesent?rica, c?lico del lactante, dolor menstrual, c?lico nefr?tico, patolog?a de la ves?cula biliar, hepatitis, pancreatitis, infecci?n del tracto urinario [ITU], etc.), aunque existen excepciones: la obstrucci?n y la invaginaci?n intestinal.

Es importante indagar sobre los s?ntomas y signos acompa?antes: fiebre, v?mitos, alteraci?n en el h?bito intestinal (diarrea o estre?imiento), s?ntomas miccionales, tos, sangrado rectal o s?ntomas articulares: ? Fiebre: en la apendicitis aguda es moderada

(38-38,5?) horas despu?s del inicio del dolor,

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Estable

Inestable

Anamnesis + exploraci?n f?sica Valorar analgesia ?Traumatismo? NO

?Sospecha de abdomen quir?rgico? NO

Monitorizaci?n, O2, expansi?n SSF, analgesia, antibioterapia, pruebas

complementarias, valoraci?n por cirug?a

S? S?

Valorar: ? Fluidoterapia ? Tira reactiva de orina ? Estudio de imagen ? Anal?tica sangu?nea ? Valoraci?n por cirug?a

Dieta absoluta Anal?tica sangu?nea Prueba de imagen Valorar antibioterapia Valorar por cirug?a

?S?ntomas digestivos?

Valorar: ? Glucemia, cetonemia ? Coprocultivo, ant?genos virales,

par?sitos, toxina C. di cile ? Prueba de imagen ? Anal?tica seg?n sospecha ? Rehidrataci?n oral/IV Tratamiento etiol?gico

?S?ntomas respiratorios?

Valorar Rx/ecograf?a de t?rax Tratamiento etiol?gico

?S?ntomas nefrourol?gicos?

Estudio de orina Valorar pruebas de imagen

Tratamiento etiol?gico

Figura 1. Dolor abdominal agudo.

mientras que en la gastroenteritis si aparece, est? desde el principio y puede ser elevada (39?) en las enteroinvasivas, y baja (37,5?-38?) en las v?ricas. ? V?mitos: son muy inespec?ficos, pudi?ndose acompa?ar a casi cualquier patolog?a infantil. Algunas caracter?sticas de los mismos hacen m?s probable que exista una patolog?a org?nica importante (quir?rgica o no): si son biliosos, progresivos, abundantes y frecuentes. ? Alteraci?n en el h?bito intestinal: la causa m?s frecuente de un cuadro de dolor abdominal con v?mitos y diarrea es la gastroenteritis aguda. Sin embargo, tambi?n puede ser la presentaci?n cl?nica de una apendicitis (sobre todo si es retrocecal), una enfermedad inflamatoria intestinal

(EII) o un s?ndrome hemol?tico-ur?mico (SHU). El estre?imiento suele estar asociado a una causa funcional, y con menos frecuencia a patolog?a org?nica como la enfermedad de Hirschsprung (EH). ? S?ntomas miccionales: la disuria con polaquiuria y tenesmo debe hacer sospechar una ITU. Es importante investigar si existe poliuria y polidipsia; los pacientes con cetoacidosis diab?tica pueden presentar dolor abdominal importante simulando un AA quir?rgico. ? S?ntomas respiratorios: los ni?os con dificultad respiratoria o neumon?a se quejan con frecuencia de dolor abdominal y a veces es el principal motivo de consulta. Hay que preguntar por la presencia de tos, dificultad respiratoria y fiebre.

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? Hematoquecia: la presencia de sangre en las heces (aspecto de mermelada de grosella) en un lactante con dolor abdominal c?lico obliga a buscar una invaginaci?n intestinal. Sin embargo, es un signo tard?o que solo aparece en el 15-20% de los casos. La causa m?s frecuente de hematoquecia en pacientes con dolor abdominal es la gastroenteritis aguda (generalmente, la sangre est? mezclada con moco y heces); en los ni?os mayores hay que pensar en la EII.

? S?ntomas articulares: asociados a EII. En ni?as adolescentes, que ya han tenido la

menarquia, se debe preguntar siempre por la fecha de la ?ltima regla, y ante un cuadro de AA considerar la posibilidad de un embarazo ect?pico. Si la paciente presenta un desarrollo puberal correspondiente a un Tanner IV, todav?a no ha presentado la menarquia y localiza el dolor sobre todo en regi?n hipog?strica (m?s a?n si ha tenido alg?n episodio previo similar) hay que pensar en la posibilidad de un himen imperforado.

Por ?ltimo, se debe interrogar sobre la posibilidad de alg?n evento que haya podido desencadenar el cuadro, por ejemplo, la ingesti?n de un cuerpo extra?o o de un t?xico como el plomo o el hierro.

La exploraci?n f?sica debe ser general con la inspecci?n del abdomen en su totalidad, incluyendo ?rea ORL, t?rax, genitales e inspecci?n cut?nea. La toma de constantes vitales estar? indicada seg?n cada caso, con la toma de la temperatura y el peso en todos los pacientes, adem?s del grado de hidrataci?n. Si hay signos de inestabilidad hemodin?mica: frecuencia cardiaca y tensi?n arterial, y si los hay de dificultad respiratoria: saturaci?n de ox?geno y frecuencia respiratoria. Se valorar? realizar una glucemia si presenta disfunci?n del SNC, s?ntomas o factores de riesgo de hipoglucemia o, por el contrario, respiraci?n tipo Kusmaull. ? Inspecci?n: en busca de cicatrices de cirug?a

previa, bultomas (hernias incarceradas), hematomas (traumatismos, maltrato) o lesiones cut?neas que pueden ser exantem?ticas debidas a infecciones v?ricas o por una anafilaxia, o por otro lado, localizadas como un eritema nodoso o un pioderma gangrenoso. ? Auscultaci?n: en todos los cuadrantes del abdomen, objetivando si hay un aumento en los ruidos hidroa?reos (gastroenteritis) o una

disminuci?n (obstrucci?n, peritonitis o ?leo). ? Percusi?n: podremos valorar si hay timpanismo

(meteorismo o, por el contrario si presenta signos de alarma, una obstrucci?n o perforaci?n intestinal) o matidez (visceromegalias). ? Palpaci?n: debe realizarse de manera relajada para conseguir la colaboraci?n del ni?o, empezando por el punto donde refiera menos dolor hasta la zona m?s dolorosa, realizando por ?ltimo los distintos signos apendiculares3: psoas, Rovsing, Blumberg o de patolog?a de la ves?cula biliar (Murphy). Debe valorarse la presencia de masas (invaginaci?n intestinal, abscesos, tumores) y visceromegalias (secuestro espl?nico o crisis hemol?tica en pacientes con anemia falciforme). El tacto rectal se realizar? solo si es necesario y se valorar? si hay una estenosis anal, el tono del esf?nter, masas palpables y por ?ltimo, el tama?o y la presencia de heces en la ampolla rectal. Estar? llena de heces en el estre?imiento funcional y vac?a en la EH. Si la exploraci?n abdominal es normal, habr? que intentar encontrar una causa del dolor en otra localizaci?n, atendiendo a signos de patolog?a ORL (faringoamigdalitis aguda, otitis), pulmonar (neumon?a), genital (escroto agudo, hernia inguinal incarcerada) o cut?nea (p?rpura de Sch?nlein Henoch [PSH]; ictericia en crisis hemol?ticas, en patolog?a aguda de la ves?cula biliar o hepatitis; palidez por sangrado secundario a un traumatismo o un tumor; hematomas en localizaciones no habituales debidos a una leucemia, hemofilia o maltrato). En ni?as con secreci?n vaginal y en todos los casos con sospecha de abuso sexual, es importante la inspecci?n del ano y los genitales externos. Cuando la historia y la exploraci?n no sean sugestivas de ninguna entidad cl?nica, se podr? observar al ni?o durante unas horas para repetir la exploraci?n (Tabla 1).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se solicitar?n en funci?n de los hallazgos de la anamnesis y del examen f?sico, si tras los cuales no hay ning?n signo ni s?ntoma de alarma no ser? necesario realizar ninguna prueba complementaria. En el supuesto de sospecharse un AA es conveniente realizar pruebas radiol?gicas o de laboratorio para completar su evaluaci?n. La ecograf?a abdominal es la t?cnica de elecci?n si se sospecha una apendicitis aguda o una invaginaci?n, mientras que la

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TABLA 1. Causas m?s frecuentes de DAA y AA

Causas m?s frecuentes de dolor abdominal agudo

Causas m?s frecuentes de abdomen agudo

< 2 a?os

C?lico del lactante, GEA

Invaginaci?n intestinal, apendicitis aguda, v?lvulo intestinal, hernia incarcerada

2-5 a?os

GEA, ITU, neumon?a, asma, infec- Apendicitis aguda, hernia incarcerada, divert?culo de Meckel,

ciones virales, estre?imiento

obstrucci?n intestinal por cirug?a previa, tumores

> 5 a?os

GEA, traumatismos, ITU, dolor Apendicitis aguda, EII, colecistitis, pancreatitis, cetoacidosis abdominal funcional, estre?imiento, diab?tica, torsi?n testicular/ov?rica, c?lico nefr?tico, tumores infecciones virales

Adolescentes GEA, estre?imiento, ITU, neumo- Apendicitis aguda, torsi?n testicular/ov?rica, enfermedad

n?a, asma, infecciones virales, dis- inflamatoria p?lvica, c?lico nefr?tico, colecistitis, pancrea-

menorrea

titis, hepatitis, EII, tumores, embarazo ect?pico

radiograf?a abdominal es ?til en la obstrucci?n o perforaci?n intestinal.

Traumatismo abdominal: la presencia de lesiones cut?neas (equimosis, hematomas o petequias), dolor, distensi?n abdominal o hematuria (tira reactiva de orina si exploraci?n abdominal anormal) son signos muy sugestivos de lesi?n intraabdominal y obligan a realizar una ecograf?a abdominal urgente +/- TC con contraste. La anal?tica de sangre es importante para valorar la importancia del sangrado (hemograma) y es parte de una escala de predicci?n cl?nica (Tabla 2) que tiene una sensibilidad (S) del 97,5%, una especificidad (E) del 36,9% y un valor predictivo negativo (VPN) del 99,3%, para descartar da?o intraabdominal, y una S del 100%, una E del 34,5% y un VPN del 100% para descartar da?o intraabdominal subsidiario de intervenci?n quir?rgica.

Apendicitis aguda: cuando el cuadro cl?nico es claro, ninguna prueba complementaria es necesaria; sin embargo, habitualmente se realiza una ecograf?a abdominal3. Cuando el ap?ndice es visualizado, la ecograf?a tiene una S del 98% mientras que si no lo es disminuye hasta el 50%. La presencia de signos indirectos cuando no se visualiza el ap?ndice (flem?n local, grasa pericecal hiperecoica o moderada/alta acumulaci?n de l?quido libre) es altamente indicativa de apendicitis. En pacientes con cl?nica florida, leucocitosis y una ecograf?a ambigua o negativa, debe valorarse realizar una TC abdominal, sobre todo si son pacientes obesos.

La anal?tica de sangre en apendicitis no es imprescindible, pero unas cifras absolutas superiores a 10.000 leucocitos/mm3 y 7.500 neutr?filos/mm3

TABLA 2. Escala de predicci?n cl?nica para identificar ni?os con bajo riesgo de presentar una lesi?n intraabdominal tras sufrir un traumatismo abdominal cerrado4

AST < 200

No dolor, distensi?n ni lesiones en la pared abdominal

Radiograf?a de t?rax normal

No dolor intraabdominal

Enzimas pancre?ticas normales

apoyan el diagn?stico de apendicitis, mientras que la elevaci?n de reactantes de fase aguda (RFA), PCR y PCT tienen mayor rendimiento en diferenciar las apendicitis no complicadas de las complicadas. Se han establecido distintas escalas, siendo la m?s usada la de Samuel o tambi?n llamada Pediatric Appendicitis Score (PAS) (Tabla 3), que se propuso inicialmente para identificar pacientes con alto riesgo de necesitar cirug?a pero se ha demostrado posteriormente que no puede ser usada para tal prop?sito aunque s? para estratificar el riesgo y as? guiar la actuaci?n. El uso conjunto de la ecograf?a abdominal selectiva y el PAS tienen una S y una E del 94% y el 94,7% respectivamente6.

Cuando exista una apendicitis complicada, con afectaci?n del estado general y alteraci?n en las constantes vitales ser? preciso realizar otras pruebas de laboratorio (gasometr?a, iones, urea, creatinina y coagulaci?n), adem?s del hemograma y los RFA.

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TABLA 3. Escala de Samuel o PAS5

Anorexia

1

Fiebre > 38?C

1

N?useas/v?mitos

1

Leucocitosis > 10.000

1

Neutrofilia > 75%

1

Migraci?n dolor a FID

1

Dolor al toser, percutir o saltar

2

Dolor a la palpaci?n superficial FID

2

Baja probabilidad 1-3 puntos; intermedia 4-7 puntos, se debe realizar ecograf?a; alta 8-10 puntos, avisar al cirujano.

Invaginaci?n intestinal7: la ecograf?a abdominal es el estudio de elecci?n que permite la visualizaci?n de la invaginaci?n, definir la extensi?n de la misma y la identificaci?n de una posible cabeza de invaginaci?n. Es una prueba muy sensible en manos expertas, con alto valor predictivo positivo (VPP) y VPN. En situaciones de deshidrataci?n o mal estado general se realizar? un an?lisis de sangre que incluya: hemograma, iones, gasometr?a, urea y creatinina.

Adenitis mesent?rica: es recomendable realizar una ecograf?a abdominal para poder diferenciarla de las causas que producen AA.

En las sospechas de patolog?a de los ?rganos genitales femeninos y masculinos, es de elecci?n la ecograf?a con t?cnica Doppler para valorar la vascularizaci?n incluyendo la pelvis en las ni?as.

En la patolog?a aguda de la v?a biliar8 el diagn?stico es ecogr?fico en la mayor?a de los pacientes (95-98%) con litiasis asintom?tica, y en la litiasis sintom?tica se basa en la cl?nica (c?lico biliar) y en la exploraci?n f?sica. En la colecistitis aguda, los hallazgos ecogr?ficos son distensi?n de la ves?cula con engrosamiento de su pared con una S y una E del 88% y 80% respectivamente. La S de la ecograf?a para detectar dilataci?n de la v?a biliar es muy alta aunque para la detecci?n de c?lculos en el col?doco es m?s baja, alrededor del 50%. En las sospechas de colecistitis y colangitis aguda (Tabla 4) se deber? realizar una anal?tica de sangre en la que est? incluido: hemograma, ALT, AST, GGT, FA, bilirrubina total y directa, PCR y VSG.

Pancreatitis aguda: la ecograf?a abdominal puede ser diferida ya que el diagn?stico podr? establecerse en pacientes con cl?nica caracter?stica y elevaci?n de las enzimas pancre?ticas sin la necesidad de una prueba de imagen compatible (Tabla 5). Se deber? realizar una anal?tica de sangre que incluya hemograma, pruebas de funci?n hep?tica (AST, ALT, GGT, FA, LDH, bilirrubina total y directa), glucemia, iones, coagulaci?n, amilasa, lipasa y PCR.

Hepatitis11: hemograma, ALT, AST, bilirrubina total y directa, alb?mina, FA, tiempo de protrombina, an?lisis de orina y marcadores serol?gicos de los virus hepatotropos (IgM e IgG VHA, HBsAg, IgM anti-HBc, anticuerpos anti-VHC, Ig M e IgG VEB, IgM e IgG CMV). El resto de virus no est?n en el primer escal?n diagn?stico. Ocasionalmente se puede solicitar una ecograf?a para excluir obstrucci?n biliar.

C?lico nefr?tico12: la ecograf?a abdominal es de elecci?n para evaluar la obstrucci?n de la v?a urinaria pero tiene dificultad en ver peque?os c?lculos y c?lculos ureterales; solo se realizar? de urgencia si es un c?lico nefr?tico complicado: mal control del dolor, fiebre, anuria o paciente monorreno. Tambi?n se deber? realizar un sedimento de orina con el cociente calcio/creatinina y urocultivo. Si la sospecha es alta o se confirma mediante prueba de imagen, es recomendable realizar una anal?tica de sangre con: hemograma, iones (sodio, cloro, potasio, calcio, f?sforo y magnesio), urea, creatinina, fosfatasa alcalina, ?cido ?rico y equilibrio ?cido-base.

Malrotaci?n o v?lvulo del intestino medio:

la radiograf?a abdominal solo estar?a indicada ante sospecha de obstrucci?n o perforaci?n intestinal pero no es diagn?stica. La ecograf?a podr?a ser de utilidad en estos casos para disminuir la radiaci?n, pero en la edad pedi?trica todav?a no hay datos concluyentes. Es preciso la realizaci?n de una anal?tica de sangre que incluya hemograma, iones y equilibrio ?cido-base.

Hernia inguinal incarcerada: no es necesaria la realizaci?n de pruebas complementarias.

EII13: hemograma, urea, creatinina, ALT, AST, GGT, alb?mina, iones, PCR y VSG, adem?s de una muestra de heces para coprocultivo, par?sitos, virus, toxina de Clostridium difficile y calprotectina.

Gastroenteritis aguda: se recoger? coprocultivo si es una diarrea sanguinolenta, viaje reciente al extranjero, comida en un sitio p?blico o es menor

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TABLA 4. Criterios diagn?sticos de colangitis aguda9

A: inflamaci?n sist?mica

Fiebre y/o escalofr?os Datos de respuesta inflamatoria [leucocitosis (> 10.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/

mm3) y PCR 10 mg/L )

B: colestasis

Ictericia Alteraci?n en las pruebas de funci?n hep?tica (elevaci?n de bilirrubina, FA, AST,

ALT y GGT 1,5 veces el l?mite superior de la normalidad)

C: t?cnicas de imagen

Dilataci?n de la v?a biliar o evidencia de causa etiol?gica (estenosis, c?lculos biliares, etc.)

Diagn?stico de sospecha si un criterio de A + uno de B o C; diagn?stico definitivo si un criterio de A + uno de B + uno de C.

de 3 meses. En estos ?ltimos, adem?s, se realizar? anal?tica de sangre con hemograma, PCR, PCT y hemocultivo.

PSH14: sedimento de orina para valorar la hematuria y la proteinuria, si hay alguna alteraci?n en este o en la toma de constantes se objetiva HTA, se deber? realizar un estudio de la funci?n renal (urea, creatinina) +/- un hemograma, pruebas de coagulaci?n y VSG.

SHU15: hemograma, frotis de sangre perif?rica, haptoglobina, iones, urea, creatinina, ALT, AST, LDH, GGT, bilirrubina total e indirecta, amilasa, lipasa, coagulaci?n con d?mero-D, pruebas cruzadas, test de Coombs directo y sedimento de orina.

ITU: tira reactiva de orina y urocultivo recogido de manera est?ril a todos los pacientes.

Neumon?a: radiograf?a o ecograf?a de t?rax seg?n disponibilidad.

Embarazo: test en orina si adolescente con actividad sexual.

En la EH y en el divert?culo de Meckel se realizar?n pruebas de manera diferida.

En el dolor abdominal funcional, el dolor menstrual, el c?lico del lactante y el estre?imiento funcional, el diagn?stico es cl?nico y no se necesitan pruebas complementarias.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACI?N

Se debe considerar la observaci?n en Urgencias en los siguientes casos: ? Traumatismo abdominal de bajo riesgo. ? Invaginaciones resueltas con enema tras una

observaci?n de 4-6 horas si los pacientes presentan buen estado general, tolerancia oral adecuada, f?cil acceso a atenci?n sanitaria, y padres

TABLA 5. Criterios diagn?sticos de Atlanta10 (son necesarios 2/3)

Dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda

Amilasa y/o lipasa > 3 veces valores superiores de la normalidad

Prueba de imagen caracter?stica de pancreatitis aguda: edema de p?ncreas, necrosis pancre?tica y/o peripancre?tica, inflamaci?n del tejido peripancre?tico, l?quido peritoneal, hemorragia/absceso/pseudoquiste pancre?tico

o tutores capaces de entender la informaci?n y de reconocer un empeoramiento del paciente. ? Pacientes subsidiarios de recibir una rehidrataci?n intravenosa r?pida con adecuada tolerancia oral posterior sin signos de deshidrataci?n. Se debe considerar la hospitalizaci?n en los siguientes casos: ? Pacientes en los que fracasa la hidrataci?n por v?a oral y la rehidrataci?n intravenosa r?pida. ? Colecistitis, colangitis y pancreatitis. Colelitiasis con mal control del dolor y/o signos de infecci?n. ? C?lico nefr?tico con mal control del dolor, no tolerancia oral o candidatos a cirug?a. ? Debut de enfermedad inflamatoria intestinal. Se recomienda la hospitalizaci?n en una Unidad de Cuidados Intensivos en: ? Todos los cuadros quir?rgicos, se valorar? el ingreso seg?n centro en Unidad de Reanimaci?n postquir?rgica. ? Traumatismo abdominal que no cumple criterios de bajo riesgo.

8 J.A. Alonso Cadenas, M. de la Torre Esp?

? S?ndrome hemol?tico ur?mico. ? EII con complicaciones asociadas.

TRATAMIENTO

El tratamiento definitivo depender? de la causa del dolor abdominal, pero la prioridad es seguir la secuencia ABCDE para la estabilizaci?n del paciente1,2. El dolor abdominal puede ser la presentaci?n de distintas enfermedades y, hasta esclarecer su causa, el paciente permanecer? a dieta absoluta. La analgesia no enmascara el diagn?stico y no retrasa el tratamiento. La siguiente prioridad es identificar al ni?o que requiere cirug?a urgente, en el cual se iniciar? sueroterapia intravenosa seg?n estado de hidrataci?n para mejorar el volumen intravascular.

Traumatismo abdominal16: se deber? colocar una sonda nasog?strica abierta a bolsa (si v?mitos, distensi?n abdominal, alteraci?n de la consciencia o sospecha de lesi?n abdominal importante) y una vesical para descomprimir la vejiga y medir diuresis (contraindicada si sospecha de lesi?n uretral). El tratamiento analg?sico se realizar? con paracetamol IV (en menores de 10 kg: 7,5 mg/kg/cada 6 horas, dosis m?xima 30 mg/kg/d?a; 10-33 kg: 15 mg/kg cada 4-6 horas, dosis m?xima 60 mg/kg/d?a o 2 g/ d?a; 33-50 kg: 15 mg/kg cada 4-6 horas, m?ximo 90 mg/kg o 3 g/d?a) que se administrar? de forma lenta en perfusi?n en 15 minutos y/o metamizol IV (entre 12 meses y 15 a?os: 20 mg/kg/6-8 horas hasta 40 mg/kg/6-8 horas en las primeras 48 horas de un postoperatorio cada 6 horas, m?ximo 2 g/ d?a; en mayores de 15 a?os: 2 g/8 horas, m?ximo 6 g/d?a) en 10 minutos. Si no se consigue un adecuado control del dolor con los analg?sicos habituales, se utilizar? cloruro m?rfico (> 6 meses) IV en bolos de 0,05-0,15 mg/kg/4 horas a pasar en 20 minutos, dosis m?xima inicial < 50 kg 1-2 mg y > 50 kg 2-5 mg; dosis m?xima en siguientes administraciones: 2 mg/dosis en 40 kg 4 gramos cada 8 horas o meropenem IV 20 mg/kg cada 8 horas. El tratamiento analg?sico es el mismo que en el traumatismo abdominal. Invaginaci?n intestinal: en el 80-90% de los casos, el tratamiento es conservador con enema hidrost?tico de suero salino fisiol?gico bajo sedaci?n/analgesia IV18. El tratamiento ser? quir?rgico si el paciente tiene: mal estado general, alteraciones electrol?ticas graves, una perforaci?n intestinal, se sospecha un proceso de base que act?a como cabeza de invaginaci?n (por ejemplo, linfoma) o fracasa la reducci?n mediante enema. Obstrucci?n intestinal: se deber? colocar una sonda nasog?strica abierta a bolsa cuando persistan los v?mitos o cualquier otro signo de obstrucci?n antes del acto quir?rgico. Patolog?a de los ?rganos genitales masculinos

y femeninos: tratamiento quir?rgico urgente. Hernias inguinales incarceradas: menos fre-

cuentemente umbilicales, que no est?n estranguladas ni asocian s?ntomas de obstrucci?n intestinal son subsidiarias de cirug?a programada.

Patolog?a aguda de la v?a biliar19:

?? Litiasis biliar: colecistectom?a laparosc?pica que seg?n la mayor?a de autores y consensos solo se realizar?a en aquellas que son sintom?ticas.

??Coledocolitiasis: extracci?n endosc?pica tras confirmaci?n por colangiopancreatograf?a retr?grada endosc?pica.

??Colecistitis aguda. El tratamiento se basa en la adopci?n de medidas generales (ayuno, sueroterapia IV, antiem?ticos, analgesia IV pautada), colecistectom?a laparosc?pica y antibioterapia: - Colecistitis aguda no complicada: ampicilina IV (50 mg/kg cada 6 horas) + gentamicina IV (5 mg/kg cada 24 horas, infusi?n en 30-60 minutos). - Colecistitis aguda complicada o colangitis aguda: cefotaxima IV (50-70 mg/kg cada 8 horas) + metronidazol IV (10 mg/kg cada 8 horas, infusi?n en 20-60 minutos). Se

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