CHECK LIST REEMBOLSO ASSISTENCIAL DOCUMENTOS NECESSÁRIOS ...

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CHECK LIST REEMBOLSO ASSISTENCIAL

DOCUMENTOS NECESS?RIOS PARA AN?LISE E SOLICITA??O DE REEMBOLSO

(ATEN??O TODOS OS DOCUMENTOS LISTADOS A SEGUIR S?O OBRIGAT?RIOS)

1 - CONSULTA M?DICA

? C?pia do RG, CPF e Cart?o da Unimed do paciente atendido; ? Caso paciente seja menor apresentar C?pia de certid?o de nascimento e carteirinha da Unimed. ? RG e CPF do requerente; ? C?pia do Cart?o Banc?rio; ? C?pia do RG e CPF do titular da Conta Banc?ria; ? Encaminhamento do Profissional para a sub-especialidade. (caso seja menor); ? Recibo impresso do pr?prio m?dico e/ou Nota Fiscal e/ou RPA originais, quitada na institui??o que efetuou o atendimento, contendo:

Nome completo do benefici?rio/paciente; Descri??o do procedimento; Carimbo do m?dico com nome, especialidade, CRM (leg?vel) e assinado; CPF ou CNPJ do prestador de servi?o.

2 - EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM

? C?pia do RG, CPF e Cart?o da Unimed do paciente; ? Caso paciente seja menor apresentar C?pia de certid?o de nascimento e carteirinha da Unimed; ? C?pia do Cart?o Banc?rio; ? C?pia do RG e CPF do titular da Conta Banc?ria; ? C?pia do Pedido M?dico; ? C?pia do Laudo do Exame; ? Nota Fiscal original quitada na institui??o que efetuou o atendimento, contendo: ? Nome completo do benefici?rio/paciente; ? Descri??o do procedimento de cada exame realizado com respectivos valores unit?rios; regi?o corp?rea examinada e, se for o caso, descri??o dos Materiais e Medicamentos; ? CPF ou CNPJ do prestador de servi?o.

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3 - TERAPIAS (FONOTERAPIA, ACUMPUTURA, FISIOTERAPIA, PSICOLOGIA)

? C?pia do RG, CPF e Cart?o da Unimed do paciente; ? Caso paciente seja menor apresentar C?pia de certid?o de nascimento e carteirinha da Unimed; ? C?pia do Cart?o Banc?rio; ? C?pia do Pedido M?dico; ? C?pia do RG e CPF do titular da Conta Banc?ria; ? Relat?rio m?dico informando o diagn?stico, tempo de exist?ncia da doen?a e tratamento realizado; ? Ficha de frequ?ncia da pr?pria cl?nica executante, contendo data das sess?es realizadas com as assinaturas do benefici?rio (paciente) ou respons?vel em cada sess?o; ? Recibo ou Nota Fiscal originais, quitada na institui??o que efetuou o atendimento, contendo:

Nome completo do benefici?rio/paciente; Descri??o do procedimento; Carimbo do m?dico com nome, especialidade, CRM (leg?vel) e assinado; CPF ou CNPJ do prestador de servi?o; N?mero e data das sess?es realizadas.

4 - HONOR?RIOS M?DICOS (Cirurgi?o, Auxiliar, Anestesista Pediatria e Visitas)

? C?pia do RG, CPF e Cart?o da Unimed do paciente; ? Caso paciente seja menor apresentar C?pia de certid?o de nascimento e carteirinha da Unimed; ? C?pia do Cart?o Banc?rio; ? C?pia do RG e CPF do titular da Conta Banc?ria; ? C?pia do Pedido M?dico; ? Relat?rio m?dico com c?digo AMB emitido pelo pr?prio m?dico assistente informando diagn?stico, tempo de exist?ncia da doen?a, tratamento realizado, per?odo de interna??o e quantidade de visitas; ? Recibo ou Nota Fiscal original quitada na institui??o que efetuou o atendimento, contendo:

Nome completo do benefici?rio/paciente; Descri??o do procedimento; Carimbo do m?dico com nome, especialidade, CRM (leg?vel) e assinado;

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CPF ou CNPJ do prestador de servi?o;

IMPORTANTE: Para cada profissional, dever? ser emitido recibos individuais ou uma Nota Fiscal apenas, em que conste a indica??o e fun??o de cada m?dico no ato cir?rgico, com CPF e carimbo de cada um, com valor unit?rio de cada profissional.

Procedimentos que envolvam Bi?psia e Ex?rese de qualquer natureza dever?o ser enviados o Laudo do An?tomo Patol?gico.

5 - DESPESAS HOSPITALARES

? C?pia do RG, CPF e Cart?o da Unimed do paciente; ? Caso paciente seja menor apresentar C?pia de certid?o de nascimento e carteirinha da Unimed; ? C?pia do Cart?o Banc?rio; ? C?pia do RG e CPF do titular da Conta Banc?ria; ? C?pia do Pedido M?dico; ? Relat?rio m?dico informando o diagn?stico, tempo de exist?ncia da doen?a e tratamento realizado; ? Conta Hospitalar discriminada, incluindo rela??es de materiais, medicamentos, di?rias, taxas e exames efetuados, valores individualizados item a item. ? necess?rio a solicita??o m?dica de cada exame;

Nota Fiscal original quitada na institui??o que efetuou o atendimento, contendo: Nome completo do benefici?rio/paciente; Descri??o do procedimento; Data de atendimento e/ou Per?odo de interna??o.

6 - REMO??ES TERRESTRE (Ambul?ncia)

? C?pia do RG, CPF e Cart?o da Unimed do paciente; ? Caso paciente seja menor apresentar C?pia de certid?o de nascimento e carteirinha da Unimed; ? C?pia do Cart?o Banc?rio;

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? C?pia do RG e CPF do titular da Conta Banc?ria; ? Laudo justificando a necessidade da remo??o; ? Nota Fiscal original quitada na institui??o que efetuou o atendimento, contendo:

Nome completo do benefici?rio/paciente; Local e data da partida e destino, especificar qual o tipo de ambul?ncia (UTI ou Simples); Total de quil?metros rodados.

OBS: Somente ser?o reembolsadas as despesas acompanhadas de relat?rio m?dico, caracterizando a necessidade da remo??o.

7 - PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS (Cirurgias de pequeno porte, atendimentos PS, etc.)

? C?pia do RG, CPF e Cart?o da Unimed do paciente, em caso do paciente ser menor, RG do requerente; ? C?pia do Cart?o Banc?rio; ? C?pia do RG e CPF do titular da Conta Banc?ria; ? Relat?rio m?dico informando o diagn?stico, tempo de exist?ncia da doen?a e tratamento realizado; ? Procedimentos que envolvam Bi?psia e Exerese de qualquer natureza dever?o ser enviados o Laudo do An?tomo Patol?gico; ? Nota Fiscal original quitada na institui??o que efetuou o atendimento, contendo:

Nome completo do benefici?rio/paciente; Descri??o do procedimento; Carimbo do m?dico com nome, especialidade, CRM (leg?vel) e assinado.

OBS: No recibo nota Fiscal ou Relat?rio m?dico deve constar a descri??o dos materiais, medicamentos, taxas e outras despesas, com valores unit?rios.

8 - DESPESAS N?O REEMBOLSADAS PELO PLANO

1. Qualquer tipo de tratamento, consulta, exame ou procedimento, antes de cumpridas as car?ncias (ressalvado o caso das emerg?ncias m?dicas); 2. Tratamentos il?citos ou anti?ticos, assim definidos sob o aspecto m?dico, ou n?o reconhecidos pelas autoridades competentes;

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3. Tratamentos cl?nicos ou cir?rgicos experimentais; 4. Procedimentos cl?nicos ou cir?rgicos para fins est?ticos, bem como ?rteses e pr?teses para o mesmo fim; 5. Tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade est?tica; 6. Despesas extraordin?rias constantes da fatura hospitalar, tais como lavanderia, alimenta??o extra, telefone e outras; 7. Casos de cataclismos, guerras e como??es internas, quando declarados pela autoridade competente; 8. Interna??es geri?tricas e de repouso; 9. Fornecimento de medicamentos importados n?o nacionalizados e registrados na ANVISA; 10. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, inclusive acompanhamento cl?nico no p?s-operat?rio imediato e tardio de pacientes submetidos a transplantes; 11. Honor?rios m?dicos al?m dos previstos pelo plano; 12. Enfermagem em car?ter particular; 13. Despesas decorrentes de transporte, hospedagem e outras; 14. Fornecimento de pr?teses, ?rteses e seus acess?rios n?o ligados a ato cir?rgico; 15. Despesas com procedimentos n?o relacionados com diagn?stico motivador da interna??o, exceto os autorizados ou os de urg?ncia/emerg?ncia; 16. Qualquer procedimento odontol?gico; 17. Qualquer tipo de atendimento domiciliar; 18. Insemina??o artificial.

Obs: Observar os documentos necess?rios de acordo com o tipo de procedimento, de forma a evitar a devolu??o do pedido por motivo de informa??es incompletas/incorretas. O reembolso ser? efetuado no prazo de 30 (trinta) dias, contado a partir da entrega da documenta??o integral comprobat?ria do atendimento.

Lei n? 9656/98, que disp?e sobre os planos privados de assist?ncia ? sa?de,

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o ? 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obriga??es contratuais, das despesas efetuadas pelo benefici?rio com assist?ncia ? sa?de, em casos de urg?ncia ou emerg?ncia, quando n?o for poss?vel a utiliza??o dos servi?os pr?prios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a rela??o de pre?os de servi?os m?dicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pag?veis no prazo m?ximo de trinta dias ap?s a entrega da documenta??o adequada;

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