DECLARAÇÃO DE CONVIVENCIA MARITAL



INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO

MUNICÍPIO DE PORTO VELHO

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA INCLUSÃO DE COMPANHEIRO (A)

1. REQUERIMENTO DO SERVIDOR TITULAR;

2. DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA MARITAL CONJUNTA DO COMPANHEIRO E DA COMPANHEIRA FIRMADA PERANTE DUAS TESTEMUNHAS, DEVIDAMENTE REGISTRADA NO CARTÓRIO DE TÍTULOS E DOCUMENTOS DE PORTO VELHO, ASSIM COMO XEROX DOS DOCUMENTOS PESSOAIS DAS TESTEMUNHAS.

3. CÓPIA DOS DOCUMENTOS PESSOAIS DAS PARTES (SERVIDOR E COMPANHEIRA), CONFERIDO COM O ORIGINAL: RG, CPF E COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA.

4. CÓPIA DAS CERTIDÕES DE NASCIMENTO DO CASAL, OU CÓPIA DE CERTIDÃO DE CASAMENTO DEVIDAMENTE AVERBADA, COM A SEPARAÇÃO JUDICIAL, OU DIVÓRCIO.

5. COPIA DOS DOCUMENTOS DAS TESTEMUNHAS AUTENTICADAS (RG, CPF E COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA)

6. COMPROVANTE DE RENDIMENTO (CONTRA CHEQUE) DO SERVIDOR/ REQUERENTE;

7. FIS E CARTEIRA DO IPAM DO SERVIDOR REQUERENTE E DO DEPENDENTE;

INFORMA COORDENADOR DE PREVIDÊNCIA DO IPAM SÍLVIO NEY LEAL SANTOS

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO

MUNICÍPIO DE PORTO VELHO

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|REQUERIMENTO DE INSTITUIÇÃO DE DEPENDENTE – RID |

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|Ao Ilmo Sr. |

|João Heberty Peixoto dos Reis |

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|M. D. Diretor Presidente do Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Município de Porto Velho – IPAM Nome do(a) Segurado(a) |

|__________________________________________________________________________ Tipo de Regime ___________________________________ Órgão de Origem |

|_______________________________ Abaixo assinado(a), Matrícula no IPAM Nº _______._______._______-_____ vem à presença de Vossa Senhoria requere a |

|_____________________ do(a) dependente __________________________________________________ data de nascimento: ______/______/________ |

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|Para: Assistência Previdência |

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|De acordo com o que dispõe a Lei Complementar nº 227/05 e 238/05 na condição de: |

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|Companheiro(a); |

|Filho(a) Universitário; |

|Filho(a) (legitimo ou ilegítimo, adotivo ou enteado) inválido(a) ou incapaz para trabalho com qualquer idade; |

|Pessoa inválida ou incapaz que vive sob guarda a sustento; |

|Menor sob tutela ou responsabilidade; |

|Designados (Pai ou Mãe) |

|Irmão não emancipado com menoridade civil ou inválido; |

|Exclusão de Dependente; |

|Outros: ______________________________________________________________________________ |

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|Nestes Termos, |

|Pede Deferimento. |

|Porto Velho/RO ______ de ________ de ______. |

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|__________________________________________________ |

|Assinatura do(a) Segurado(a) |

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|AV/Rua: _______________________________________________ Nº ________ Bairro: ______________________ |

|Cidade: ____________________________________ CEP: ____________________ Tel.: _____________________ |

|Ponto de Referência: ____________________________________________________________________________ |

IPAM - Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Município de Porto Velho

Rua. Dr. Antônio Lourenço Pereira Lima, 2774 – Bairro Embratel

Te.: (69) 3217-7100 – Fax: 3217-7137

DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA MARITAL

Eu ____________________________________________________________, brasileiro(a), portador(a) do RG nº __________ SSP/____, e C.P.F. sob o nº _____________________, residente e domiciliado no Endereço ___________________________________________, bairro ___________________________, nesta capital, DECLARO para os devidos fins que se fizerem necessário que CONVIVO MARITALMENTE com________________________ ___________________________________, brasileiro(a), portador(a) do RG nº _________ SSP/____ e do C.P.F. sob o nº ______________________, há mais de ____ ( ___________ ______) anos, e ____ (___________) meses, de acordo com a Lei Complementar nº 227/2005 IPAM. Declaro também nos termos do art. 1º da Lei nº 7.115 de 29 de agosto de 1983, que dispõe sobre prova documental, com entendimento firmado pelo TCU na DC-0157-11/92-2ª, Sessão de 02/04/1992, Processo TC 012.656-91-7, publicado no D.O.U. de 16/04/1992. Declaro ainda, por força do disposto nos artigos 2º e 3º do referido diploma legal, que estou ciente das responsabilidades Administrativas e que constitui crime prestar informações falsas com finalidade de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante, bem assim, das penalidades que variam de 01 (um) a 03 (três) anos de reclusão e multa, previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Porto Velho (RO) _____ de __________ de ________.

__________________________________ __________________________________

Assinatura do Segurado(a) Assinatura do Companheiro(a)

TESTEMUNHAS:

|__________________________________ |__________________________________ |

|assinatura |assinatura |

|RG _________________________ |RG _________________________ |

|C.P.F._______________________ |C.P.F._______________________ |

|Endereço: ________________________________ |Endereço: ________________________________ |

|_________________________________________ |_________________________________________ |

Obs.: Anexar cópia dos documentos e comprovante de residência (inclusive testemunhas). As testemunhas não podem possuir grau de parentesco entre si nem residirem sob o mesmo teto.

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